腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断.doc

腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断 发表者：苏子新 一、 一般体征 廊坊市中医院骨科苏子新 1 、 步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。 2 、 脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此与突出物与压迫神经根的位置关系有关。 3 、 压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。 4 、 腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。 5 、 下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。 6 、 肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。 7 、 感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。 8 、 反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰 4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。 二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断 坐骨神经痛的体征检查： 压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。 Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各 90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。 直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。 Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。 坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝 90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回 屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。 仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到 90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背 部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。 股神经体征检查：股神经伸张试验（ FNS test ），俯卧位，膝伸直，使髋后伸，患侧股前方疼痛为阳性，常提示 L3-4 腰椎间盘突出症。 神经障碍体征： 皮肤感觉：腰神经分布区痛觉及触觉检查。 运动障碍：拇指背伸肌力，踝背伸肌力。 肌肉萎缩：测量下肢周径。 腱反射：膝腱反射，跟腱反射。 三、影像学检查 1 、 腰椎平片：腰椎正位片腰椎棘突偏斜，侧弯，当突出位于神经根腋下时侧弯向健侧当突出位于神经根肩上时侧弯凸向患侧。 2 、 CT 报告：腰椎间盘突出或膨出、硬膜受压、侧或双侧侧隐窝变窄等。 3 、 MRI 报告：腰椎间盘突出或膨出。 4 、 髓核造影：了解纤维环及髓核退变程度 四、腰椎间盘突出症的诊断标准 综合临床病史，体征和影像学检查，对腰椎间盘突出症有诊断应依据如下： 1 、 腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。 2 、 按神经分布区域的皮肤感觉麻木。 3 、 直腿抬高较正常减少 50% ，兼或有好腿抬高试验阳性，作弓弦试验即腘窝区域指压胫神经引起肢体的远近两端的放射痛。 4 、 出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩，运动无力，感觉减退和反射减弱） 5 、 与临床检查一致水平的影像学检查发现，包括椎管造影， CT 或 MRI 等。 腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。对于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较普遍地开展各种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较满意的疗效。然而，引起腰腿痛的原因很多，诊断时应当全面考虑。作者近年来遇到的对该病的误诊误治病例亦屡见不鲜。因此，临床医生在实际工作中熟悉、掌握腰椎间盘突出症的鉴别诊断非常必要。临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴别的病例，大致可分为如下几类： 一、腰、臀及下肢软组织疾患 1 ．骨盆出口综合征：骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或压迫所产生的症状群，到 8O 年代才被命名，其全称为坐骨神经盆腔出口狭窄综合征。以往常与”梨状肌综合征”相混淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而且仅占很少一部分，据统计约只有 10 ％左右。坐骨神经的盆腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的一个骨纤维性管道；上起盆腔口，下至闭孔内肌下缘。坐骨神经自盆腔后壁穿过其间进人臀部。梨状肌自骶骨前缘起始，横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上下