腹腔镜手术治疗胃结直肠癌的新进展.doc

腹腔镜手术治疗胃、结直肠癌的新进展 　　作者：孙红成,裘正军　　作者单位：上海市第一人民医院，上海 　　【摘要】腹腔镜外科是近年现代微创外科学发展迅速的新学科。自20世纪90年代初，Kitano[1]和Jacobs[2]分别对胃癌和结直肠癌施行腹腔镜手术，随着腹腔镜器械的不断完善和腹腔镜外科医师技术水平的逐步提高，腹腔镜手术治疗恶性消化道肿瘤取得了很大的进展。现将腹腔镜手术治疗胃癌、结直肠癌领域的新进展作一综述。 　　【关键词】 腹腔镜术,胃肿瘤,结直肠肿瘤;综述文献 　　1 腹腔镜手术治疗胃癌 　　1.1 腹腔镜治疗早期胃癌的现状 胃癌是人类最常见的消化道恶性肿瘤之一，可分为早期和进展期胃癌，进展期胃癌占多数。随着诊断水平的提高和胃镜检查的广泛应用，早期胃癌检出率不断提高。日本50%以上的胃癌为早期胃癌，我国早期胃癌的比例也呈逐年上升的趋势，接近10%，包括淋巴结广泛清扫的传统胃癌根治术可使早期胃癌的10年生存率接近90%。因此，既保持手术的根治性又使患者的创伤最小成为当前外科医师研究的热点。早期胃癌的腹腔镜治疗开始于1992年[1]，目前主要用于早期胃癌的根治性手术。由于腹腔镜手术围手术期患者疼痛轻、炎症反应小、肠道恢复快、住院时间短、生活质量高等优点，且在技术上能保持根治性，十几年来已被广泛应用。腹腔镜辅助下远端胃切除术(laparoscopyassisted distal gastrectomy,LADG)是目前开展最多的早期胃癌的腹腔镜手术方式。 　　1.2 早期胃癌的手术范围及LADG的适应证 2001年3月日本胃癌协会(Japanese Gastric Cancer Association,JGCA)推荐了胃癌的治疗原则，提出治疗方案应基于胃癌浸润深度和淋巴结转移状态。对怀疑没有淋巴结转移的早期胃癌可以通过内镜或外科手术治疗。内镜下粘膜切除术(EMR)适于高分化、局限于粘膜内、没有溃疡并且小于2cm的胃癌。远端胃切除术(D1+No.7)适用于粘膜内癌(除适合EMR的粘膜内癌)和分化好、小于1.5cm的粘膜下癌。当疑有小于2cm的早期胃癌及有淋巴结转移，须行远端胃切除术(D1+No.7，8a,9);大于2cm者行远端胃切除术(D2)。LADG主要用于治疗有局部淋巴结转移危险的早期胃癌，JGCA提出的适应证为：(1)术前诊断无淋巴结转移的粘膜内癌;(2)术前诊断无淋巴结转移的粘膜下癌[3]。由于术前确定有无淋巴结转移有一定困难，Shiraishi等[4]提出用肿瘤大小、浸润深度、有无溃疡及组织学类型来判断早期胃癌是否可行LADG手术，具体意见是：(1)粘膜内癌：隆起型直径大于25mm或凹陷型直径大于15mm;(2)有溃疡的粘膜内癌;(3)EMR术后残胃癌;(4)有小部分粘膜下浸润的胃癌。高龄不应是LADG的禁忌证，LADG是治疗老年患者早期胃癌的安全有效方法[5]。Yasuda等[6]报道肥胖患者的手术时间较长，但并发症发生率和住院时间不增加，因此认为，LADG可能成为早期胃癌肥胖患者的治疗选择;但是，Noshiro等[7]报道，肥胖患者的手术技术难度大、手术时间长、肠道恢复慢，肥胖是完成LADG的不利因素，因此在决定行LADG前必须反复考虑。 　　1.3 腹腔镜早期胃癌手术的术式 LADG是应用最早和最多的早期胃癌腹腔镜手术方式。根据清扫淋巴结的方法不同，分为全腹腔镜下淋巴结清扫、通过小切口淋巴结清扫以及手助腹腔镜手术(handassisted laparoscopic surgery,HALS)等;根据消化道重建方式的不同，可分为腹腔镜下BillrothⅠ、BillrothⅡ、RouxenY(包括带空肠袋的RY)或不切断RouxenY吻合术等;根据淋巴结清扫范围不同可分为D1、D1+Α、D1+Β、D2、D2+等;根据是否保留迷走神经可分为不保留和保留迷走神经腹腔支的LADG[8]。随着腹腔镜早期胃癌手术的广泛应用，其他术式得以应用，如腹腔镜下胃楔形切除术(laparoscopic wedge resection,LWR)、EMR等。此外，还有腹腔镜辅助下全胃切除术[9]、腹腔镜辅助下保留迷走神经的节段性胃切除术[10]等。 　　1.4 LADG的学习曲线 Kim等[11]将连续90例行LADG的早期胃癌患者按手术时间分为9组(每组10例)，统计9组患者的平均手术时间，发现前10例LADGs后，手术时间达到第一个平台(230～240min)，最后30例LADGs时，手术时间达到第二个平台(200min)，前50例LADGs后，手术时间明显缩短。因此，基于对手术时间的分析，积累50例LADGs的手术经验后，术者可达到适宜的熟练程度。