腹腔镜术后腹痛.doc

腹腔镜胆囊切除术后腹痛机制分析 发表时间：2010-5-21 16:13:37 来源：创新医学网推荐 ? 　　作者：李 强 段霞光 作者单位：(内蒙古医学院第三附属医院普外科，内蒙古包头 014010) 　　【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 腹痛 机制 　　1882年，Langenbuch首次完成了开腹胆囊切除术(Open Cholecystectomy，OC)。此后100余年，它一直是治疗胆囊疾病的标准术式。近十几年它受到了腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)强有力的挑战。LC是近年来胆道外科的最重要进展之一。LC成功开展在外科学上引发了一场革命，开创了微创外科的新纪元，是胆囊切除手术的“金标准”。LC具有创伤小、恢复快、切口美观等诸多优点[1]。我国也于1991年开始了LC。虽然LC已经成为外科胆囊切除的标准术式，大约90 %以上的胆囊切除病人可LC完成。但由于LC技术本身的局限性和缺陷对一部分困难病例，如对胆囊萎缩、Calot三角广泛纤维结缔组织增生而使解剖不清的病例，胆囊肠内瘘、坏疽性胆囊炎的病人，实施LC易出现胆管及动脉损伤的并发症，不过随着医师对LC手术技术的熟练，对解剖变异的了解，出现此种并发症的机会逐渐下降。LC术后腹痛是LC术后常见并发症，已被人们所重视，现就LC术后腹痛的机制综述如下。 　　1 LC术后腹痛的定义、分类、评价方法 　　LC已成为胆囊切除的成熟方法，被广泛采用，其并发症率一般高于同类型开腹手术，大约是2～6倍。而术后明显不适症状则往往被人所忽视，特别是术后早期出现的右上腹疼痛较剧烈，常常要使用镇痛药物才能缓解，其术后症状的复发率在国内占16 %[2]。 　　1.1 定义 疼痛是一种不愉快的感受和情绪体验，伴随有组织损伤或潜在组织损伤[3]。 　　1.2 分类 Joris将LC术后疼痛分成了3个组成部分：(1)术后切口疼痛为表浅性疼痛、创伤性疼痛或为腹壁上疼痛。(2)术后内脏疼痛是指腹腔内深部、钝痛，与局部疼痛不同,类似于胆绞痛。(3)术后肩部疼痛指局限在肩部的疼痛[4]。另外还有术前辅助检查不全，既往有原发病如消化道溃疡、胰腺炎、胆管内结石也是术后腹痛重要原因。还有手术原因造成胆囊管残留结石，胆管中段狭窄，胆囊管残留过长，均可引起术后腹痛。最后还有胆囊切除术后胆道动力障碍也可引起腹痛。术后第1个24 h内脏疼痛最为严重，术后第2天则以肩部疼痛达高峰，发病率30 %～40 %，女性多于男性，术后疼痛与术前水平相关[5]。 　　1.3 疼痛评价方法 (1)评价量表,这是目前临床使用最多的一类疼痛评价方法[6]。包括语言评价量表，数字评价量表,视觉类比量表[7]。(2)McGill疼痛问卷表，Melzack在1975年较完整、系统的McGill疼痛问卷，从感觉、情感、评价和其它相关类四个方面因素以及现时疼痛强度对疼痛进行较全面的评价[8]。(3)疼痛简明记录表。(4)计算需用止痛剂时间的方法，它可排除一些变量，但有时LC病人早期出院，故很少采用。 　　以上各种方法评估疼痛的强度不够客观和标准，如将疼痛分级过多并不能增加评估的敏感性和可靠性，因为病人对这些众多分级的真正含义不易了解。疼痛是一种客观无知觉主观意识，其测定和分析是困难的，加上其中还有诱导和情感因素以及经验、忧虑和郁抑等情况，使疼痛的评估更加复杂。 　　2 腹腔镜胆囊切除术后腹痛的机理 　　理论上讲，术前急性炎症使中枢神经系统敏感，LC在急性胆囊炎病人中疼痛应增多，但临床事实并非如此[9]。其确切原因不明，可能与横膈牵张有关，因为后者由于气腹增加了横膈的凹面，气腹使内脏表面张力丧失而增加肝脏膈肌附着处的重量，而引起肩部疼痛[10]。 　　神经性疼痛可由许多其它刺激引起，诸如化学刺激、缺血和压迫。抽出气体或膈肌处局部麻醉能中度减轻肩部疼痛发生率。气腹引起疼痛可能与损伤有关。LC术后腹膜活检显示腹腔炎症、毛细血管破裂，细胞学检查还见有粒细胞浸润。LC时腹内压在短时间上升引起腹内脏血液灌注减少。而结束手术的突然解除气腹，血流再通，内脏血流再灌注发生一过性充血，在缺血、缺氧的基础上，产生再灌注损伤。CO2充气使自由基清除减少，CO2在腹腔内形成碳酸，腹腔内酸中毒的程度与气腹时间和腹内压力相关。 　　LC术后病人，术后剑突下切口疼痛，与穿刺器对腹直肌损伤有关。也有人认为术后疼痛与取出胆囊结石时对切口造成创伤有关[11]。另外，用布比卡因冲洗剑突下切口，可减少剑突下切口疼痛。 　　正常情况下Oddi括约肌与胆囊协调作用，然而胆囊切除术后可使Oddi括约肌功能发生障碍[12]。Tanaka等对7例胆囊切除术后病人用吗啡诱发Oddi括约肌痉挛，并同时监测胆总管和Oddi括肌内压力，结果表明：胆囊切除术