腹腔镜胆囊临床路径.doc

慢性胆囊炎胆囊结石临床路径 （2011年版） 一、慢性胆囊炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石（ICD-10： K80.1/K81.1） 行腹腔镜胆囊切除术（ICD-9-CM-3：51.23）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。 1.症状：右上腹持续性隐痛或胀痛，可放射到右肩胛区，高脂餐后加剧；反复发作的胃灼热，嗳气，返酸，腹胀，恶心等消化不良症状。 2.体征：部分患者有胆囊点的压痛或叩击痛。 3.实验室检查：白细胞计数可不升高，少数患者转氨酶升高。 4.影像学检查：B超检查可明确诊断，合并胆囊结石且发生过黄疸、胰腺炎的患者应行MRCP或CT等检查了解胆总管情况。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，第7版）。 拟行腹腔镜胆囊切除术。 （四）标准住院日为6-7天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K80.1/K81.1慢性胆囊炎或合并胆囊结石疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2天（指工作日）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规﹢潜血； （2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、血型； （3）腹部超声； （4）心电图、胸部X线平片。 2.根据患者病情选择的检查项目：消化肿瘤标志物（CEA﹑CA199）、MRCP或上腹部CT、血气分析、肺功能、超声心动图检查。 （七）抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。 （八）手术日为入院第3天。 1.麻醉方式：气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。 2.手术方式：腹腔镜胆囊切除术。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 5.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查，必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复3-4天。 1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。 2.术后用药：抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。 3.严密观察有、出血等并发症，并作相应处理。一般状况好，体温正常，无明显腹痛。实验室检查基本正常 医师 签名 日期 住院第3天（手术日） 术前、术中 术后 主要 诊疗 工作 送患者入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 慢性胆囊炎常规护理 一级护理 禁食 临时医嘱： 术前0.5小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况） 长期医嘱： 胆囊切除术后常规护理 一级护理 禁食 监测生命体征 记录24小时液体出入量 常规雾化吸入Bid 胃管接负压瓶吸引并记量（视情况） 尿管接尿袋记尿量 预防性抗菌药物使用 监测血糖（视情况） 必要时测定中心静脉压 必要时使用制酸剂 临时医嘱： 吸氧 液体治疗 必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等 明晨查血常规、电解质或肝功能等 主要 护理 工作 留置胃管、尿管 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送患者入手术室 按一级护理常规护理 术前更衣 健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 心理支持 术后活动：平卧，去枕6小时，协助改变体位及足部活动、清醒后平卧，头偏一侧 吸氧、禁食、禁饮 术后8小时流质 密切观察患者情况，包括神志、生命体征、伤口敷料、腹部体征、尿量等 疼痛护理 生活护理（一级护理）：床上浴、口腔护理、女性会阴冲洗 留置管道护理及指导（胃管、尿管） 静脉抽血 营养支持护理 鼓励患者自行排尿 心理支持（患者及家属） 病情变异记录