腹腔镜胃底折叠术.doc

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腹腔镜胃底折叠术

腹腔镜手术 Laprascopic Operation 腹腔镜胃底折叠术 Laparoscopic Fundoplication 【适应症】 1.反流性胃炎伴有食管炎。 2.确切的对证治疗及药物治疗无效者。 3.食管旁疝。 4.不能耐受药物治疗或不能接受终生药物治疗而选择手术者。 【术前准备】 1.抗酸治疗,以减轻胃、食管炎症。 2.术前应用抗生素。 3.放置胃管、尿管。 【麻醉】 气管内插管全麻。 【体位】 仰卧位或截石位,头高足低位,向右倾斜20°。 【手术步骤】 1.建立气腹,放置套管:经脐缘用Veress气腹针造气腹,脐上5cm置入A套管 (10cm);左右锁骨中线,距肋缘下5cm置人B(10mm)及C(5mm)套管;剑突下5cm置人D套管(10mm);左腋前线平脐水平,放置E套管(10mm) (图1)。C套管作牵开肝脏用。手术人员及器械布位见图2。 2.显露食管贲门区:经A套管置入30°腹腔镜,C套管插入头端呈扇形的肝脏牵开器, 助手通过E套管伸入无创抓钳牵开胃和胃食管交界处的脂肪组织,以显露肝胃韧带,术者 左手持无创钳,右手持剪刀通过B、D两套管操作(图3)。 3.游离食管裂孔:在迷走神经肝支的上方打开肝胃韧带,保护好迷走神经,有时左肝 动脉偶尔也会出现在此区,须防损伤。左膈角上方分离食管时可用无创钳将腹膜提离食管后 剪开,术者右手换一无创钳,用两把无创钳结合使用电灼游离出左、右膈肌角。当左、右膈 肌角向后分离至其汇合部,即可在食管后方进行钝性分离(图4)。 4.离断胃短血管:由胃大弯中上1/3处开始分离,术者左手持无创抓钳向右侧牵拉胃, 助手将胃脾韧带轻轻牵向左侧,术者右手分离胃脾韧带,并用钛夹夹闭血管,两侧均双重夹 闭后才剪断(图5)。胃底应完全游离至左膈肌角根部。 5.缝合膈肌角:经过食管放置一牵引带以牵引食管下端(图6),进一步游离食管下端, 总长5~6cm。助手用牵引带将食管牵向左外侧,显露膈肌角开口术者用1-0丝线缝合膈肌角(图7)。 6.胃底折叠:用无创抓钳从食管后方饶过抓住胃底前壁,通过食管后方拉至食管右侧 保持不动。麻醉师插入60F(1F=O.33mm)粗的胃管或扩张管,作为支撑(图8)。助手经另一无创抓钳在食管前方抓住胃底前壁另一点,向第一把抓钳靠拢(图9)。判断适当缝合部位后,用非可吸收缝线缝合,一般缝合3针,先缝左侧胃壁浆肌层、食管肌层,然后缝右侧胃壁浆肌层;第一针缝于胃食管连接部上方2cm,另两针缝于2~m内的食管远端(图10)。缝合完毕,麻醉师撤出60F的扩张管重新置入鼻胃管。 7.关闭腹腔:止血后,冲洗胃底折叠区域及左上腹部,取出牵引带,直视下拔出套管, 确定戳口没有出血后缝合切口。 【术后处理】 1.术后半卧位。 2.胃肠道功能恢复后拔除胃管。 3.拔管后先进流质食物,渐恢复正常饮食。 4.静脉点滴抗生素。 图1 图2 图3 图4 图5 图6 图7 图8 图9 图10

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