腹腔镜腹股沟疝修补的历史现状及展望(资料).doc

腹腔镜腹股沟疝修补的历史、现状及展望（资料） ?? ?自1887年Bassini首创加强腹股沟管后壁的经典疝修补术以来，腹股沟疝的治疗经历了一个漫长的演变过程，修补方法也从最初的有张力、低张力到今天被广泛接受的无张力疝修补。腹腔镜腹股沟疝修补术作为无张力疝修补的一种方式，在国内外得到广泛应用。尽管无张力疝修补的术式多种多样，各存争议，但毫无疑问的是腹腔镜疝修补已被广泛接受为一种可选术式，特别是对双侧及复发性疝的病人。 ?? ?1 腹腔镜疝修补的历史及演进 ?? ?1990年Ger等首先报道了腹腔镜下用金属夹关闭疝囊颈口的方式，随后还自行设计了用于关闭内环口的金属夹，对12例病人进行内环口关闭手术。由于只对疝环口作简单的关闭，并没有针对腹股沟管的薄弱或缺损进行修补，术后复发率极高，并逐渐被其他术式取代。 ?? ?之后，各种探索性手术方式不断出现。1990年Schultz等报告了疝囊填塞加网片修补（plug and Patch technique）的手术方法，20例腹股沟斜疝的病人于腹腔镜下打开腹膜，用聚丙烯网片卷缩后填塞于疝内环口内，另至一网片覆盖腹股沟区，不加固定。2年的随访，复发率高达25%。这一方法随后被加以改进，除去网片填塞、加大网片面积等，最终发展为经腹腔镜腹膜前疝修补的方法（transabdominal preperitoneal repair, TAPP）。Felix、Corbitt和Voeller等介绍了TAPP手术方法及手术效果，方法是切开腹膜，横断疝囊内环，潜行分离内环周围、Hasselbach三角，将一合适的网片送入腹腔，平铺覆盖内环口，应用钉合器将其固定，然后缝合腹膜防止术后肠粘连。这一手术方式遵循了无张力疝修补的原则，被广为接受并取得了很好的手术效果，病人术后恢复快，复发率极低。与此同时，各种改良的手术方法及新的术式仍不断出现。1991年，Fitzgibbones等首先在猪上进行腹腔镜腹股沟疝修补试验，将网片放入腹腔后，用网片直接覆盖疝环口及周围区域，妥善固定，加固腹股沟区后壁。动物试验成功后，很快运用于临床，这一手术临床上被称为腹腔内网片覆盖法（intraperitoneal onlay mesh, IPOM）。早期报告有较好的手术效果，但后来发现，由于网片与腹腔内的肠管直接接触，易导致术后肠粘连、肠穿孔及感染脓肿等并发症。1992年Filipi等报告了50例行IPOM手术的病人，4例病人术后网片与肠管产生了严重粘连。另外，由于IPOM手术网片直接覆盖腹膜固定，网片术后易于移位，失去腹后壁的加强作用，术后复发率极高。Kingsley等术后随访了IPOM病人，术后41个月时，其复发率竟高达43%。因此，这一术式在国外很快就被摒弃。但这一术式由于操作简单，易于掌握，成为许多单位开展腹腔镜疝修补术早期的首选方式，至今仍有不少医生将其用于腹股沟疝修补，并对手术方式进行了改良。 ?? ?1992年，McKernan等和Felix等首次描述了完全腹膜外腹腔镜修补（totally extraperitoneal hernia repair, TEP）的方法。这一手术方法改变了手术入路，完全在腹膜外进行操作，网片置于腹膜外修补腹股沟区缺损，避免了腹腔干扰及肠粘连的发生。其主要步骤是：脐部小切口分离至腹直肌后鞘前，然后用带气囊的分离Trocar通过后鞘前间隙向下越过弓状缘进入腹膜前间隙，并用气囊扩张分离，另两个Trocar在脐与耻骨联合连线的中上及中下1/3处置入，分离处腹股沟区重要解剖标志，处理疝囊，置入足够大网片，覆盖腹股沟区，摊平后钉合固定。该手术由于操作空间小，解剖层次不易辨别，技术难度相对较大，需经验丰富的腔镜外科医生方能胜任。 ?? ?目前，占主导地位的腹腔镜腹股沟疝修补术主要是TAPP和TEP两种，IPOM手术后并发症较多，复发率较高，已逐渐被淘汰。TAPP仍需进入腹腔，腹膜的完整性遭到破坏，存在术中肠道损伤、术后肠粘连并发症发生的可能。TEP不进入腹腔，避免了上述两种手术的缺陷，是目前腹腔镜治疗腹股沟疝的最佳方法。 ?? ?2 ?术后复发问题 ?? ?腹腔镜术后早期复发与手术操作直接相关，特别是在学习曲线的前期。技术成熟稳定后TAPP及TEP的复发率均较低。Schwab等报告1388例病人，术后复发11例（0.6%）。Fazzio等报告408例，仅1例（0.2%）复发。Chung等对14个机构的2741例病人做了meta分析并与开放无张力疝修补相比，复发率无显著性差异。Grant报告的25个机构4165例病人的meta分析也得到相同的结果：复发率较有张力疝修补明显降低，而与置入网片的开放无张力疝修补无明显区别。采用腹腔镜修补的痛苦轻、恢复快。相反的报告来自美国退伍军人医院，其一项多中心随机前瞻性研究发