膀胱癌的放射治疗建议2010版.doc

膀胱癌的放射治疗建议2010版 作者/来源：医科院肿瘤医院放疗科 李晔雄 刘跃平???时间：2010-07-15 适用范围： 1．? 肌壁浸润型T2-T3病例：经尿道膀胱肿瘤最大限度切除配合术后同步放化疗可作为根治性膀胱切除的替代治疗，将根治性膀胱切除作为同步放化疗失败后的补救措施，可取得与根治性膀胱切除相当的疗效并能最大限度保存膀胱功能。 2．? 存在手术禁忌症的病例或拒绝手术的病例，可行根治性放疗或同步放化疗，单纯放疗5年生存率为20%~40%的，局部控制率约为40%，约70%的病例可保存正常膀胱功能，同步放化疗可进一步提高疗效。 3．? T3期病例通过术前放疗，能降低临床T分期，并使盆腔复发率降低，很有可能提高5年生存率。 4．? 术后具有局部复发高风险病例（切缘不净，高分级，T4b），通过术后同步放化疗有可能提高局部控制率和5年生存率。 5．? 放疗是晚期不可手术病例姑息减症治疗的重要手段，能有效改善血尿、疼痛、尿频尿急和排尿困难等症状，提高患者生活质量并姑息延长寿命。 6．? 膀胱鳞癌通过术后辅助放疗可提高局部控制率，膀胱小细胞癌通过术后同步放化疗可提高生存率。 7．? 同步放化疗化疗方案：顺铂 30mg/m2/周，或80～100mg/m2，每21天一次。 ? 放射治疗技术： 外照射可通过常规整体挡铅技术或三维适形或调强技术实现。常规整体挡铅技术由普通x光模拟机定位，操作简单，适于在设备条件不足的基层单位应用，其缺点为定位准确性差，无法对靶区和正常器官进行剂量评估；基于CT模拟定位的三维适形放疗和调强放疗能克服以上缺点，提高治疗精度。无论是常规整体挡铅技术还是高精度的三维适形放疗和调强放疗，减少病人治疗中的体位变动，保证治疗摆位的重复性是准确放疗的前提。为实现这一前提，应当采用体位热塑料快速成形或真空袋快速成形等固定技术。 一.? 放射治疗技术： 1．? 定位：病人取仰卧位，普通模拟机定位前膀胱插管留置导尿，定位时注入膀胱造影剂350-400ml，拍摄定位片；如果为CT定位，定位前1小时排空膀胱然后憋尿，于定位前1小时口服0.5%泛影葡胺500ml以充盈小肠，然后CT定位扫描，层厚5mm，自腰5椎体上缘扫至坐骨结节下缘，肿瘤局部缩野加量时，层厚3mm扫描。 2．? 射线能量选择：大部分膀胱位于盆腔中央，常规照射或应用三维适形放疗和调强技术时应选择6 MV或更高能量的X线，以保证靶区剂量高于周边正常组织剂量。 3．? 放射治疗剂量：根治量放疗的推荐剂量为60~66Gy，分次剂量为1.8~2Gy， 术前放疗以40-50Gy/4-5周为宜，术后辅助放疗以50Gy/5周为宜，术后有残存者应局部推量至根治剂量。给以根治剂量放疗的病例采用后程缩野计划，全盆照射DT45-50Gy后再缩野至局部加量DT15-20Gy。术中放疗常用4-9MeV电子线照射 20-30Gy /1次，姑息放疗多采用大分割剂量照射，30Gy/10次/2周与 30Gy/6次/2周或8Gy/1次为参考方案。 4．? 治疗靶区：CTV1（盆腔预防照射范围）包括膀胱、近端尿道（男性包括前列腺及其相应尿道）、区域淋巴结（膀胱的区域淋巴结指髂内、髂外和闭孔淋巴结）。CTV2（缩野加量范围）包括膀胱或部分膀胱及周边2cm外放边界。治疗CTV1时应采用膀胱充盈还是排空状态目前有争议，膀胱充盈可使更多的小肠和直肠排挤出照射野外避免照射，但射野较大，且难以保证每次治疗时保持相同的膀胱充盈状态；排空膀胱治疗，射野小，膀胱变化小，但填充入膀胱位置的小肠和直肠难以避开。无论采用何种膀胱充盈状态，原则应保证定位时状态与治疗时状态一致，我院常采用充盈膀胱照射，即提前1小时排空膀胱然后憋尿。治疗CTV2时若照射全膀胱则应排空膀胱以缩小射野，保护正常组织；若仅照射部分膀胱则需充盈膀胱以减少正常膀胱照射。膀胱癌调强适形放疗时的盆腔靶区及剂量分布见图1. A，B, C 图1. ? A 横断位 B 矢状位 C 冠状位 图1. A, B, C为膀胱癌调强适形放疗时的盆腔靶区和剂量分布 5．? 常规外照射靶区范围定义：前后左右对称4野“盒”式治疗是最常用治疗技术，适用于全盆腔预防照射和局部缩野加量治疗。 1）膀胱癌全盆腔预防照射野野界：见图2. A, B. 前后野： 上界：腰5与骶1锥体间隙 下界：闭孔下缘 侧界：真骨盆外1.5cm，下外方保护股骨头，上外方保护部分髂骨 双侧野： ?上界：腰5与骶1锥体间隙 ?下界：闭孔下缘 前界：造影或CT影像所见膀胱最前端外放 1.5-2cm，前上方可 保护位于髂外淋巴结前的小肠，前下方可保护耻骨联合外的软组织 后界：造影或CT影像所见膀胱最后端外放2-2.5cm，后上方应包全髂内外淋巴结，后下方可保护部分直肠后壁和肛管。