膜性肾病的治疗研究进展.doc

膜性肾病的治疗研究进展 作者：黄少珍 作者单位：广东医学院肾脏病研究所，广东湛江 524023 【摘要】 膜性肾病是肾小球疾病中一种常见病、多发病，中老年多罹，发病率高，治疗效果差值得关注的。要根据其危险度分别给予不同的治疗，在应用免疫抑制剂治疗前应权衡利弊，充分考虑疗效/风险之比，减少不良反应与并发症。本文就近10 a膜性肾病的治疗进展作一综述。 【关键词】 膜性肾病 免疫治疗 对症治疗 综述文献 　膜性肾病(MN)是中老年人原发性肾病综合征的常见类型，其病理特点为局限于肾小球上皮下免疫复合物沉积，不伴有明显的炎症反应。迄今为止，MN的病因及发病机制尚不清楚，治疗的争议也较大，本文就近10 a膜性肾病的治疗进展作一综述。 　　1 免疫治疗 　　特发性膜性肾病（IMN）约有30%可自行缓解。预后不良的危险因素包括严重蛋白尿、高血压、老龄、男性和肾功能损害。最近，Moranne等［1］指出糖尿病、贫血也是MN的独立预后不良危险因素。在诸多高危因素中，大量尿蛋白及其持续时间是IMN患者预后的最重要因素之一。Cattran等［2］根据蛋白尿制作一个复杂的预测公式，并在多国患者身上得到验证。基于这些研究结果，Cattran认为血肌酐正常，尿蛋白＜4g·d-1，维持6个月，病情恶化的风险小，为低度危险；正常或接近正常的血肌酐，尿蛋白4～8 g·d-1，维持6个月，为中度危险；肾功能不正常，或肾功能恶化和或尿蛋白＞8 g·d-1达6月，为高度危险。对于低度危险者不推荐使用免疫抑制剂治疗。 　　在IMN的治疗中，大多数学者赞同对其中具有终末期肾病（ESRD）倾向的高危患者尽早治疗，而对不具有高危因素的患者给予一段时间的观察期，以期患者获得自然缓解，进而避免免疫抑制剂所带来的副作用。因此，对于MN要根据其危险度，分别给予不同的治疗。目前常用的免疫抑制治疗包括以下方面。 　　1.1 糖皮质激素 　　近年来大量循证医学研究结果显示，糖皮质激素无论是短期还是长期口服对诱导MN患者临床缓解及肾功能保护方面均无明显益处，故不应单独使用。 　　1.2 糖皮质激素联合细胞毒药物 　　在缓解蛋白尿和延长肾脏存活方面已证明有效（循证医学A级），但何种方案最佳目前尚无定论。常用方案如下： 　　1.2.1 糖皮质激素+苯丁酸氮芥 Ponticelli等［3］进行了以甲泼尼龙联合苯丁酸氮芥（MP +CH）6个月周期性治疗MN（意大利方案）的前瞻性随机对照研究，入选者均为肾功能正常的肾综（NS）患者，随机分为治疗组（42例）与对照组（39例），前者治疗期间第1、3、5月前3d静脉滴注甲泼尼龙1g·d-1，随后的27d口服泼尼松0. 4mg·kg-1·d-1，第2、4、6月口服苯丁酸氮芥0.2 mg·kg-1·d-1，总疗程6个月，对症治疗两组相同，经10a随访，不论是NS缓解率（随访期间蛋白尿维持在非NS范围）还是肾脏10年存活率，治疗组都显著优于对照组（分别为61%vs33%、92%vs60%），提示MP+CH具有较好的降低蛋白尿及保护肾功能的作用。 　　1.2.2 糖皮质激素+环磷酰胺 Ponticelli等［4］对比甲泼尼龙联合环磷酰胺（MP+CTX）与MP+CH治疗MN，MP+CTX组（CTX为2.5 mg·kg-1·d-1）43例， MP+CH组44例，MP+CH用法同文献［3］。结果显示，3　a内两组蛋白尿完全或部分缓解率分别为93%和82%，2　a内复发率分别为25.0%和30.5%，两组肾功能都保持正常，提示CTX和CH都可用于MN蛋白尿的治疗和延缓肾功能衰竭进展。但MP+CH组有14 %患者不能完成全程治疗,而MP+CTX组仅有5%。对于轻至中度肾衰竭并存在大量蛋白尿MN患者，du BufVereijken 等［5］给予MP+CTX治疗并随访7 a，发现蛋白尿水平明显下降并且肾功能保持稳定，但病情复发率仍为28%，且66%的患者存在较为严重的副作用如骨髓抑制、感染及出血性膀胱炎等。Jha等［6］研究也证实糖皮质激素联合环磷酰胺治疗MN能延缓肾功能衰竭进展，提高患者的生活质量。由上述研究可见，糖皮质激素联合环磷酰胺治疗有效，并优于MP+CH方案，且不良反应相对较少，但其不良反应亦不容忽视。 　1.2.3 糖皮质激素+硫唑嘌呤 Ahuja等［7］进行了泼尼松联合硫唑嘌呤治疗MN的随机对照前瞻性研究，4　a随访结果显示，无论在降低尿蛋白还是保护肾功能方面都无明显效果。Goumen