膝关节镜外科的热点与争议问题.doc

膝关节镜外科的热点与争议问题 发表时间：2009-7-17 18:05:31 来源：中国创新医学网推荐 ? 　　吴海山　　(第二军医大学第二附属医院骨科,上海200003)　　关节镜最初进入中国是以新技术引入的形式应用于骨科与运动医学领域的。经过20多年的发展,我国从事关节镜手术的医师经历了从学习单纯的关节镜技术到开展关节镜外科理论与临床研究的转变历程。近年来,关节镜外科已经从一种技术手段变成了一门新兴的亚学科,我国关节镜外科的进展也非常迅速。从本期关节镜专题刊出的临床研究文章可以看到,作者们通过大量的技术研究与病例随访,在传统的膝关节镜外科热点领域体现了超越传统的深层次思考。　　膝关节镜外科是关节镜外科专业中最重要和最成熟的专业领域。随着关节镜外科手术的模式由单纯切除病灶向修复重建的转变,关节镜医师更强调各种修复、移植、重建等关节镜下手术的理论与技术的研究。近年来,关节镜外科中最活跃的研究课题便是交叉韧带(ACL/PCL)重建、半月板修复与移植、关节软骨缺损的修补与再生以及关节镜技术下的组织工程重建等[1]。随着对这些热点问题的深入研究,许多问题获得了共识,但更多的问题仍然充满挑战与争议。而这些热点与争议正是需要我们通过临床研究获得答案的问题。1　前交叉韧带重建　　尽管前交叉韧带(anterior cruciate ligamen,t ACL)重建已成为关节镜下的常规术式之一,但由于重建的韧带在解剖、功能、强度等方面与正常前交叉韧带相比仍有很大差异,因而始终是关节镜外科研究的热点之一。近年来的临床实践证明,对于年轻、活动量大的患者而言,前交叉韧带的早期重建尤为重要。需要特别注意的是移植物的选择、固定方式的选取以及是否采取双束重建的方式。　　关于移植物类型的选择存在着很大的争议。目前常用的移植物主要包括:自体骨-髌腱-骨、腘绳肌肌腱、股四头肌肌腱、同种异体肌腱以及人工韧带。大量的研究认为当前常用的、被称为“金标准”的骨-髌腱-骨移植以及腘绳肌肌腱移植有着同等的治疗效果。然而,组织学研究显示这2种移植物均无法衍生为正常韧带进而获得正常韧带的结构和功能。2项借助于MRI和超声检查进行的研究显示,行骨-髌腱-骨移植术后6~10年,髌腱组织仍然未能实现韧带的正常化[2, 3]。另一项动物实验显示,在行半腱半膜肌移植术后9~12个月后即出现了韧带化,但其生物力学和组织学特性仍然远远异于正常的韧带组织[4]。最近进行的关于LARS人工韧带行前交叉韧带重建的临床研究显示其能够提供满意的临床疗效,但是截至目前为止该方法尚缺乏同金标准进行的系统、长期的对照比较[5]。移植物的选择对术后下肢的肌肉力量也有着一定的影响。骨-髌腱-骨重建的方式常常对减弱的股四头肌力量的恢复有着一定的影响,腘绳肌肌腱移植则常常导致屈肌力量的减弱。　　由于双束双隧道重建被认为能够更为准确地重建膝关节屈伸过程中的运动模式,使得人们对其适应证、可行性和治疗效果的研究越来越多。但到目前为止尚无可靠的循证医学研究表明双束重建技术能够取得更为良好的临床效果[6]。2　后交叉韧带重建　　后交叉韧带(posterior cruciate ligamen,t PCL)损伤的治疗方式一直是研究的热点和争议之一。保守治疗仍然是单纯PCL损伤的最好治疗方式之一。复合韧带损伤尤其是后外侧角复合损伤常导致继发性关节不稳。大量的文献证实此时采用保守治疗常会导致较差的临床效果,因而被认为是重要的手术适应证。关于PCL损伤理想的重建方式一直存在着争论,目前常用的经胫骨隧道和胫骨镶嵌的方式均有着临床和生物力学的支持。无论是采用单束还是双束重建的方式,骨隧道位置的选择仍然是手术成功的关键。股骨隧道的前置较后置能够取得更为接近正常的膝关节运动。　　影响PCL损伤修复后功能的因素包括合并的其他韧带损伤、难以复制PCL的解剖结构、股骨隧道定位点范围过大、胫骨隧道定位困难、隧道扩大、移植物内较高的应力等。广泛接受的外科技术包括修复PCL撕脱骨折和经胫骨隧道或胫骨镶嵌技术。仍具有争议的方面包括移植物的选择、单束或双束重建、隧道的定位、韧带固定时膝关节的体位以及固定技术。　　最近的一项研究表明,采用后侧入路可以获得满意的膝关节后侧腔室的暴露,进而方便地进行手术操作,获得安全、正确的骨隧道的建立及残余PCL韧带组织的保留。研究者们认为残余韧带中的纤维组织有助于移植物的早期愈合和强度的增强[7]。Wu等[8]对连续22例行PCL重建的患者进行了一项随访期超过60个月的前瞻性研究,以评估关节镜下PCL重建的疗效和安全性。他们的研究发现采用关节镜下股四头肌肌腱-骨移植行PCL重建的方式能够获得满意的治疗效果,并研究提示股四头肌肌腱自体移植的方式能够提供足够大小和强度的韧带重建并能在韧带重建后获得