做好医疗保险工作几点体会.ppt

做好医疗保险工作几点体会 医疗保险科 徐孝军 2016年12月 人社大讲堂 一、从制度发展历程中积累经验 二、认清我市实际是做好工作的基础 三、从运行中不断提高管理和为群众服务的水平 四、以问题为导向寻找机制的突破 一、从制度发展历程中积累经验 “病有所医”是每个人对医疗保障政策的一种期望，经过十余年的政策探索，我国独具特色的医疗保障制度已经基本形成：我国实行特有的统筹基金与个人账户（或门诊统筹）相结合的医疗保险模式，构建了城镇基本职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗“三元”基本医疗保险制度。在基本医疗保险之外，普遍建立了大额医疗费用互助制度（职工大病互助医疗基金和城乡居民大病保险），用于解决统筹基金最高支付限额之上的医疗费用，为绝大部分的中间阶层解决了医疗保障问题；我国从2002年开始逐步建立城乡医疗救助制度，为解决低收入群体的医疗保障问题作出了重大贡献；各种补充医疗保险（公务员医疗补助（我市因财政困难没有建立）、企业补充医疗保险）和商业保险的建立与发展，满足了部分人群更高的医疗需求，近期中共中央、国务院印发了《“健康中国2030”规划纲要》，已把健康管理提上了制度化的日程。 医 疗 保 障 多层次医疗保障 基本医疗保险 城镇职工医疗保险 城镇居民医保险 新型农村合作医疗 城乡大病保险 企业补助医疗保险 公务员医疗补助 大病互助 城乡医疗救助 救助城乡困难群体 商业保险 补充医疗保险 医疗保障 1、社会医疗保障 2、商业医疗保障 指社保中的医保，它是个人以及单位（或财政补贴） 各交一定保费，一旦生病了，医保可以报销50%-90% 政策范围内的医疗费用，剩下部分个人支付。 自己来决定要购买多少，作为医保补充，报销剩 下的部分医疗费；而对于没有购买医保的，则可 以报销医保所有范围内的医疗费用。 医疗保险制度 医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工或居民参加的一种社会保险制度。按照财政、用人单位和职工或居民的承受能力来确定基本医疗保障水平。 医疗保险制度 （一）城镇职工基本医疗保险制度 （二）新型农村合作医疗制度 （三）城镇居民基本医疗保险制度 现行的基本医疗保险制度让不同群体根据不同的情况参加不同的医疗保险体系。加不同的医疗保险体系。现行的基本医疗保险制度让不同群体根据不同的情况参加不同的医疗保险体系。 补充医疗保险 职工大病互助医疗基金 城乡居民大病保险 一、从制度发展历程中积累经验 （一）做好规划、协调发展。 （二）立足基本、保障公平。 （三）因地制宜、加强管理。 （四）以人为本、提升效能。 经 验: 二、认清我市实际是做好工作的基础。 我市是一个农业城市，人口大市，据第六次人口普查数据， 2010年常住人口为528万人，在陕西省内第二人口大市，仅次 于西安市，区域内中心城市和县城城镇化水平低，带动辐射 能力较小，城镇人口规模小；工业小市，区域内国有大中型 企业较少，中小企业经营较困难，就业不充分，城镇人口外 出打工较多；财政弱市，吃饭财政，只能保持正常的运行， 对民生工工程医疗保险的投入不足。 二、认清我市实际是做好工作的基础。 我市经济和社会发展水平决定了解决医疗保险工作过程中 遇到的问题必须从实际出发，在不增加财政负担的前提 下，想法设法把问题解决好。要坚持低水平起步，根据经 济发展水平和各方面（财政、企业、个人和居民）承受能 力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇职工和 居民的基本医疗需求，逐步提高保障水平。 三、从运行中不断提高管理和为群众服务的水平: 医疗保险改革是世界性难题，不仅涉及到参保人和医疗保险 机构之间的关系，还必须受制于医疗服务的生产者、流通者 和提供者。由于参保人与医疗服务提供者在某些方面的利益 具有一致性，加上医疗服务提供者具有信息优势和医疗消费 的主动性，使医疗保险机构很难控制整个医疗服务流程中的 费用问题，为医疗保险基金的健康持续运营留下很大的隐患。 我市医保改革困难: 1、参保人群分类多。2、有效供给不足。 3、管理难度大。 4、改革速度加快。 5、涉及部门多。 6、群众诉求多 医保改革应对措施: 1、加强监测和运行分析 把统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测 的关键性指标; 把各项医保基金的当期结余作为日常监管的重点指标 . 2、贯彻落实，完善制度。 3、加强沟通，形成合力。 4、强化服务，真心为民。 四、以问题导向寻找机制的突破: 一是城乡居民医保整合。 二是职工医保可持续