药疹的临床类型和诊治.doc

药疹的临床类型和诊治 葛蒙梁 (卫生部北京医院，北京00730) 摘要：药疹是临床上最常见的药品不良反应类型。重点阐述了药疹主要临床类型、诊治注意事项以及药疹的预防。 关键词：药疹；药品不良反应；诊治；预防 药疹(Drug Eruption)指药物通过各种途径(内服、注射、吸入、灌肠、栓剂、造影、外用等)在皮肤粘膜引起的炎症反应，并可伴有全身各系统症状，是临床上最常见的药品不良反应(ADR)类型，也常称为药源性皮肤病、药物过敏和药物性皮炎等。 药疹的发病情况呈现出逐年上升的趋势。这与药物的种类日益增多、药物的滥用以及公众对ADR和监测报告制度的重视程度加强均有关系。在所有ADR中，药疹发病率最高。据1997年英国药物安全委员会收到的ADR报告中，27％为皮肤过敏反应。2002年北京市第四季度ADR报告中，45.5％(127/279)有皮疹发生。2004年北京医院ADR报告中，皮肤过敏反应占51％，其中住院患者中药疹发生率约为3％。 ADR中药疹发生率高的原因主要有以下三方面：①皮肤是全身最大的器官，容易受累；②皮肤是一个免疫器官，有丰富的免疫效应细胞，容易发生变态反应；③皮疹位于体表，并往往伴有瘙痒，和其他器官不良反应相比易于发现。 几乎所有的药物都可引起药疹，但最常发生药疹的药物类型主要有：抗生素类、解热镇痛剂、心脑血管药、镇静催眠药、抗癫痫药、生物制品、疫苗以及中药。 国外文献报道最常引起药疹的前10种药物分别是：阿莫西林、磺胺甲?f唑、氨苄西林、血液制品、半合成青霉素、头孢菌素类、红霉素、肼屈嗪(肼苯哒嗪)、青霉素G、维生素B12。 1.药疹的发病机制 药疹的发病机制非常复杂，可分为变态反应机制和非变态反应机制。变态反应机制主要有l～Ⅳ型变态反应。分别可以引起相应的ADR： I型变态反应(IgE依赖型)：可出现荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克等症状； Ⅱ型变态反应(细胞毒型或细胞溶解型)：可引起溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少及相应的药疹； Ⅲ型变态反应(免疫复合物型)：如血管炎、荨麻疹、血清病及血清病样综合征，可伴关节及肾损害； Ⅳ型变态反应(迟发型)：如湿疹样及麻疹样药疹、剥脱性皮炎等。 1．1变态反应性药疹 变态反应性药疹有以下特点：①只发生于少数有过敏体质的用药者；②有一定的潜伏期，且潜伏期长短不一,一般约需1～3周，有的甚至数月。已致敏者，再次用该药后，数分钟至24h之内即可发生；③皮疹形态各异，很少有特异性；④具有交叉过敏及多价过敏现象；⑤停止使用致敏药物，应用抗过敏药和糖皮质激素冶疗常有效。 1．2非变态反应性药疹 非变态反应机制可能有以下几种： (1)药物直接诱导炎症介质的释放。某些药物可诱导肥大细胞及嗜碱性粒细胞脱颗粒而释放组胺，引起荨麻疹、血管性水肿等，如阿司匹林、鸦片类药物、多粘菌素B及放射造影剂等。 (2)药物通过影响代谢过程诱发炎症反应。某些药物(如阿司匹林及非糖皮质抗炎药)可通过抑制环氧化酶，减少花生四烯酸转化成前列腺素，从而通过环氧酯酶转化为白三烯而诱发炎症反应，导致药疹。 (3)过量反应。有些药物，如氨蝶呤(白血宁)、甲氨蝶呤等的治疗量与中毒量十分接近，常引起口腔溃疡、出血性皮疹及白细胞减少等。 (4)蓄积作用。有些药物因用药时间过久或排泄较慢，或因患者有肝肾功能障碍，均可造成药物蓄积而诱发药疹。如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损。砷剂积蓄在皮肤中可引起色素沉着，晚期可引起角化过度甚至发生皮肤鳞状细胞癌。 (5)酶缺陷或抑制。由于遗传因素使体内参与药物代谢的酶存在缺陷，影响了药物的正常代谢途径和速度而诱发药疹。酶抑制是指某些药物可抑制体内酶系统而改变了药物的正常代谢。 (6)光毒性反应。某些药物进入体内，在紫外线诱导下，可转变成对细胞有毒性的物质而产生药疹。 (7)激素作用。如糖皮质类固醇、睾酮等引起痤疮样皮疹。 药物间的交叉过敏性在药疹的发生中有重要的意义，因为结构相似或含有相同的基团，致使某些药物之间极易发生交叉过敏反应。如青霉素类之间(含青霉噻唑结构)；青霉素类与头孢菌素类之间(含B－内酰胺环结构);安替比林、氨基比林和安乃近之间(吡唑酮类)；新霉素、卡那霉素、庆大霉素之间；各种磺胺及其有关化合物(磺酰脲类口服降糖药：甲苯磺丁脲、格列苯脲等；噻嗪类及其类似物利尿药：氢氯噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪等；其他利尿剂：氯噻酮、呋噻迷等)之间(含磺酰胺基)；具有苯胺核的药物(磺胺类、对氨基水杨酸钠、普鲁卡因及类似药物、氨苯砜)之间。 药疹的发生除与被人体摄取的药物有关外，与患者因素也密切相关，包括年龄、遗传因素、过敏体质、某些