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营养支持疗法在维持性血透患者中的临床应用 　　 维持性血液透析(HD) 是临床上治疗慢性肾功能衰竭的有效方法之一。现代肾脏替代疗法使透析患者的生活质量显著提高,存活时间大大延长,但是营养不良的发生率仍很高。 欧美6 个透析中心的联合评价显示:33 %透析患者有轻至中度营养不良, 8 %为重度营养不良, 国人发病率更高, 为57114 %～85 %[1 ] 。透析患者这样高的营养不良发生率直接 影响其生活质量和存活率,并产生各种并发症。HD 患者随着存活时间延长,营养状态会逐年恶化,并发症和病死率也随之增加,营养不良是HD 患者长期存活的重要障碍之一[2 ] 。 因此,对HD 患者进行营养支持疗法具有重要的临床意义。2001 年1 月—2007 年2 月,本院血透室针对58 例HD 患者分别进行饮食指导,取得较好的临床效果,现总结报道如下。 1 　临床资料 111 　一般资料　本组男36 例,女22 例,年龄18～90 岁,行HD 治疗0. 3～7 a。原发病:慢性肾炎16 例,高血压12 例,糖尿病15 例,多囊肾3 例,尿路结石9 例,其他原因3 例。 112 　方法 11211 　合理饮食　饮食应提供足够营养,同时注意预防水钠潴留、高血压、高血钾、高血磷等并发症。①补充蛋白质。HD治疗后,加强健康宣教,改变HD 患者治疗前低蛋白饮食习 惯,宣传高蛋白饮食的重要性,按1. 2～1. 5 g/ ( kg·d) 补充蛋白质。HD 患者多数必需氨基酸( EAA) 含量是降低的,为提高EAA 的比例,保证蛋白质的利用率和避免尿素氮升高,摄入优质蛋白质是很重要的,优质蛋白至少占50 % ,尽量少选植物蛋白。②热量的供给。HD 患者一般情况下热量摄入为126～188 kJ / kg。碳水化合物为热量的主要来源,HD 患者应多进食高糖食物,充足的含糖食物可防止蛋白质的分解代谢,预防尿毒症性酸中毒和高钾血症,并且糖的代谢不经过肾,不增加肾脏负荷。③水钠限制。透析期间根据病情控制体质量,每日饮水量为尿量加500 mL 不显性失水,2 次透析期间体质量增长 体质量的5 % ,食盐摄入量为3～5 g/ d。给患者讲解控制体质量的重要性、体质量增长过快所造成的后果,以防水钠潴留,增加循环血量,使心血管系统压力增高,导致高血压和心力衰竭发作[3 ] 。④补充维生素。脂溶性维生素摄入过多易导致蓄积中毒,所以不需补充。水溶性维生素多余部分常以原形从尿中排出,透析中水溶性维生素严重丢失,特别是维生素B6 、烟酸,可口服B 族维生素和维生素C。⑤钙的补充。HD 患者一般骨质脱钙,致组织和心血管系统钙沉着,从而带来严重问题。患者每天从食物中摄取的钙比较低,因此需要补钙,可服用碳酸钙、葡萄糖酸钙、乳酸钙,为了提高肠道钙的吸收率,可给活性维生素D ,但需要几周才能起作用,应用1 ,25 - 二羟骨化醇效果快一些。此外,尿毒症酸中毒时,血清钙中游离钙增加,所以钙低却不发生抽搐,但在使用碱剂纠正酸中毒的过程中,可使抽搐大发作,甚至危及生命,因此在纠正酸中毒的同时应补充钙剂。⑥钾摄入量的限制。所有的食物包括碳水化合物、脂肪都含有一定的钾。优质蛋白质、水果和蔬菜是患者钾的主要来源,血钾过高会引起严重的心脏传导和收缩异常,甚至导致患者死亡。由于高血钾不像水潴留那样容易观察到,所以让患者了解摄入高钾饮食的危险性是极为重要的。HD 患者每日摄入的钾应限制在2～3 g ,对有高血钾的患者应避免摄取含钾丰富的食物。⑦磷摄入量的限制。磷可在蛋白质代谢中产生,并作为很多食物的重要矿物质成分。磷可因骨组织重吸收钙和软组织钙异常沉着而在血中蓄积。在透析时磷的清除率仅为肌酐的60 % ,因此单独依靠透析不能保持血磷在正常水平,最好的降血磷的办法是限制磷的摄入量。 11212 　纠正贫血　常规方法是使用促红细胞生成素( EPO) 同时口服铁剂。对EPO 使用效果不佳,血红蛋白低于70 g/ L者,可在透析中输入红细胞1 IU ,不增加患者心脏负担,每月共输4 IU ,可改善贫血,改善营养状况。 11213 　休息和锻炼　在注意休息的同时要回归社会,适当参加户外娱乐活动,主动发展自己的一些业余爱好,不断丰富精神生活,陶冶情操,健身养心,做一些力所能及的工作和参加家务劳动,保持心情舒畅,使患者融入家庭和社会。 2 　结　　果 营养支持治疗后,患者的血红蛋白、血清白蛋白、蛋白质摄入量和胆固醇较前都有提高,使患者的营养状况得到改善,患者2 次透析期间体质量增长得到控制,减少了左心衰竭和高血压的发生,从而使患者的躯体症状、心理状态、日常工作和工作能力得到改善,提高了患者的生活质量。结果见表1。 表1 　营养支持治疗前后各指标比较( .x ±s) 时间 血红蛋 白/ (g/ L) 血清白蛋 白/ (g/