第十一章 肾功能及早期肾损伤的检查.docVIP

第十一章　肾功能及早期肾损伤的检查 ? 　　本章考点　　1.肾脏的功能　　（1）肾小球的滤过功能 　　（2）肾小管的重吸收功能　　（3）肾小管与集合管的排泄功能 　　（4）肾功能的调节　　2.肾小球功能检查及其临床意义　　（1）内生肌酐清除率、血清肌酐、尿素和尿酸测定、参考值及临床意义　　（2）各试验的灵敏性、特异性、测定方法及评价　　3.肾小管功能检查及其临床意义　　（1）有关近端肾小管功能检查的试验 　　（2）肾浓缩稀释试验　　（3）尿渗量与血浆渗量 　　（4）自由水清除率　　（5）各试验的参考值及临床意义　　4.早期肾损伤检查及其临床意义　　（1）尿微量白蛋白及转铁蛋白 　　（2）尿中有关酶学检查 　　（3）尿低分子量蛋白　　肾脏不仅是机体内最重要的排泄器官，还是重要的内分泌器官，它通过排出代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡来维持机体内环境的相对稳定。通过肾脏功能检验可以评价肾脏的生理功能和疾病时肾脏的受损状态。　 第一节　肾功能简述 　　一、肾脏的基本结构和功能：　　（一）肾脏的功能　　1.排泄：生成尿液排泄体内多余的水分、代谢终产物、药物毒物等。　　2.调节：回收保留有用的物质调节水盐代谢和酸碱平衡，这对维持生命系统的稳态至关重要。　　3.内分泌：生成分泌生物活性物质，如肾素，前列腺素，促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。　　（二）肾脏的基本结构　　肾为实质性器官，外层为皮质，主要由肾小球和肾小管组成；内层为髓质，由肾锥体构成，主要包含髓袢、集合管和乳头管。　　肾脏的基本功能单位是肾单位，两侧肾脏大约有200万个肾单位，　　肾单位由肾小球、小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成。　　集合管不包括在肾单位内。　　肾脏最基本的功能是泌尿功能，尿液的生成主要通过肾小球滤过、肾小管选择性重吸收、肾小管与集合管分泌三个步骤进行的。　　二、肾小球的滤过功能　　滤过是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质通过滤膜形成滤液（原尿）的过程。　　肾小球滤过膜分为3层，即内皮细胞、基底膜、上皮细胞。　　滤过膜具有分子大小的选择性屏障和电荷选择性屏障作用。　　在正常生理条件下，绝大部分中分子以上的蛋白质不能通过滤过膜，少量选择性被滤过的微量蛋白又被肾小管重吸收或分解。　　正常人尿蛋白含量极微25mg／24h，而微量蛋白中的各组分仅为微克或毫克水平。　　三、肾小管的重吸收功　　双侧肾脏一昼夜生成的原尿量达180L，而最终排出的终尿量仅1～2L，而且终尿与原尿中的溶质成分明显不同，说明肾小管将原尿中的水分和某些溶质全部或部分重吸收回血液。　　重吸收是肾小管上皮细胞将原尿中的水分和某些溶质转运回血液的过程。　　肾小管分为三段，近曲小管、髓袢和远曲小管。　　1.近曲小管：　　是重吸收最重要的部位，　　不同物质的重吸收率不同，原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等几乎全部重吸收，Na+，K+，Cl-，HC03-等也绝大部分被重吸收，肌酐则完全不被重吸收。　　近曲小管对物质的吸收是有限度的,这个限度称为阈值。　　如血糖浓度超过10mmol／L时，血糖浓度再增加，重吸收也不再增加，尿中出现葡萄糖。这个浓度界值称为肾糖阈。　　2.髓袢：　　主要吸收一部分水和氯化钠，具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。　　3.远曲小管和集合管:　　可继续重吸收部分水和钠，此功能受ADH和ALD的调节，在决定尿量和终尿质的方面起着十分重要的作用。其主要功能为参与机体对体液及酸碱等的调节，在维持机体内环境稳定中起主要作用。　　四、肾小管和集合管的排泌功能　　肾小管通过分泌H+、重吸收HCO3-在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。　　1.近曲小管、远曲小管和集合管的上皮细胞都能够主动分泌H+，发生H+-Na+交换，达到排H+和重吸收NaHC03的目的。　　2.尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。一般当有Na+的主动吸收时，才会有K+的分泌，两者的转运方向相反，称为K+-Na+交换。　　H+-Na+交换和K+-Na+交换有相互抑制现象。　　3.远曲小管和集合管还能够分泌NH3, NH3与H+结合成NH4+排出，不仅促进了排H+，也能够促进NaHC03的重吸收。　　若肾小管上皮细胞分泌NH3功能障碍，可导致酸中毒。　　对氨基马尿酸、肌酐等机体代谢产物，既能从肾小球滤过，又能从肾小管、集合管分泌。　　进入体内的一些外来物质，如酚红、青霉素等药物也由肾小管与集合管分泌到尿液中。　　五、肾脏功能的调节　　1. 肾小球功能的调节　　肾小球的滤过功能除了滤过膜的通透性外主要取决于肾血流量及肾小球有