08_筋萎缩性侧索硬化症.docVIP

8　筋萎縮性側索硬化症　臨床調査個人票 　　　　（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他( 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 家族歴 1.あり発症者.同胞 .両親のいずれか .祖父母 .子 .その他　　　　　　）.なし 近親婚 1.あり.なし 　 経　過 症状は進行性で 1.ある.ない　 初発症状 (複数選択可)1. 構音障害　　2. 嚥下障害　　3.呼吸障害　　4. 頸部筋力低下（首下がり）　 5. 上肢筋力低下（.近位　.遠位　.びまん性）（.右　.左　.両側） 6. 下肢筋力低下（.近位　.遠位　.びまん性）（.右　.左　.両側） 7. その他　（　　　　　　　　　　　　　） 現症 1.舌萎縮1.あり　2.なし.構音障害1.あり　2.なし.嚥下障害1.あり　2.なし.呼吸障害　　　 1.あり　2.なし .筋力（頸部前屈から足背屈において該当する筋力のグレードに○を記入） 　0. 1. 2. 3. 4. 5.）　　　⑥足背屈0. 1. 2. 3. 4. 5.） 　0. 1. 2. 3. 4. 5.） 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 　　　(三角筋など) 　 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 　　 参考；筋力のグレード　0. 1. 2. 3. 4. 5.） 0:筋の収縮なし　　　上腕二頭筋0. 1. 2. 3. 4. 5.） 1:筋収縮はあるが関節は動かない　手背屈0. 1. 2. 3. 4. 5.） 2:重力に抗しない運動可能　　　0. 1. 2. 3. 4. 5.） 3:重力に抗して運動可能0. 1. 2. 3. 4. 5.） 4:重力と弱い抵抗に抗して　腸腰筋0. 1. 2. 3. 4. 5.） わたって運動可能5:正常.筋萎縮.上位運動ニューロン症候（痙縮、腱反射亢進、病的反射のいずれか）1.あり　2.なし部位.脳神経領域　.頸部?上肢領域　.体幹領域　.腰部?下肢領域） .下位運動ニューロン症候（筋萎縮、筋力低下、線維束性収縮のいずれか）1.あり　2.なし （.脳神経領域　.頸部?上肢領域　.体幹領域　.腰部?下肢領域） .合併する神経症候（認められるもの全てを選択） ?認知機能低下 1.あり　2.なし小脳症候1.あり　2.なし1.あり　2.なしa.しびれ感 1.あり　2.なしb.深部覚低下 1.あり　2.なしc.温痛覚低下 1.あり　2.なしd.疼痛 1.あり　2.なしe.その他） 自律神経障害a.膀胱直腸障害1.あり　2.なし b.発汗障害1.あり　2.なしc.起立性低血圧1.あり　2.なし d.その他）錐体外路症候a.無動1.あり　2.なし 　b.筋強剛 1.あり　2.なしc.その他　　　　　　） .その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）  栄養と呼吸 1.経管栄養　1.経鼻胃管　2.胃瘻?腸瘻　　.未施行導入日：年　　月　　日2.経静脈栄養1.施行　.未施行導入日：年　　月　　日 3.非侵襲的陽圧換気1.間欠的施行　2.夜間施行　.一日中施行.未施行等導入日：年　　月　　日 4.気管切開　　　1.施行　.未施行　導入日：年　　月　　日5.気管切開人工呼吸器1.装着　.未　　導入日：年　　月　　日 針筋電図 1.実施（実施日：年　　月　　日.未進行性脱神経の所見（fibrillation potentials,