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13　大動脈炎症候群　臨床調査個人票　　 　　　（1.新規） ふりがな 性別 1.男 2.女 生年 月日 1.明治 2.大正 3.昭和 4.平成 年　　　月　　日生 （満 歳） 氏名 住　　所 郵便番号 電話　　　　（　　　）　　　　　 出 生 都道府県 発病時在住 都道府県 発病年月 1.昭和 2.平成 年 　月（満　　歳） 初診年月日 1.昭和 2.平成 　年　　月　　日 保険種別 1.政 2.組 3.船 4.共 5.国 6.老 身体障害者 手帳 1.あり（等級　　　級） 2.なし 介護認定 1.要介護（要介護度　 　）2.要支援 3.なし　 生活状況 社会活動（1.就労　2.就学　3.家事労働　4.在宅療養　5.入院　6.入所　7.その他（　 　　　）） 日常生活（1.正常　2.やや不自由であるが独力で可能　3.制限があり部分介助　4.全面介助） 家族歴 1.あり　　　2.なし　　　3.不明 ありの場合（続柄　　　　　　　　　　） 受診状況 (最近6か月) 1.主に入院2.入院と通院通院.往診あり　5.入通院なし　6.その他( 発症と経過（具体的に記述） 【WISH入力不要】 最近６か月間の経過 1.治癒 2.軽快 3.不変 4.徐々に悪化 5.急速に悪化 6.その他( ) 疾患の分類 1.弓分岐閉塞型　　2.異型大動脈縮窄型　　3.混合型　　4.拡張型（動脈瘤型）　　5.不明 病型分類 1.Ⅰ 2.Ⅱa 　3.Ⅱb 4.Ⅲ 　 5.Ⅳ 　 6.Ⅴ(注参照) 冠動脈病変 (C)1.あり 2.なし 肺動脈病変 (P)1.あり 2.なし （注）　タイプⅠ ：大動脈弓分枝血管の病変を有するもの タイプⅡa ：上行大動脈，大動脈弓ならびにその分枝血管に病変を有するもの タイプⅡb ：上行大動脈，大動脈弓ならびにその分枝血管，胸部下行大動脈に病変を有するもの タイプⅢ ：胸部下行大動脈，腹部大動脈，腎動脈に病変を有するもの タイプⅣ ：腹部大動脈かつ／又は腎動脈病変を有するもの タイプⅤ ：上行大動脈，大動脈弓ならびにその分枝血管，胸部下行大動脈に加え，腹部大動脈かつ／又は 　　　　 腎動脈病変を有するもの 更に冠動脈に病変をもつもの(C)ならびに肺動脈病変を有するもの(P) 診断の根拠 1.画像診断による血管病変の確認 2.上肢乏血症状(脈なし,血圧左右差) 3.頭部乏血症状(失明,視力障害など) 4.その他( ) 重症度 1.Ⅰ度 2.Ⅱ度 　3.Ⅲ度 4. Ⅳ度 　 5.Ⅴ度(注参照) （注） Ⅰ度：大動脈炎症候群（高安病）と診断しうる自覚的（脈なし、頸部痛、微熱、めまい、失神発作など）、他覚的（炎症反応陽性、γグロブリン上昇、上肢血圧左右差、血管雑音、高血圧など）所見が認められ、かつ血管造影（CT、MRI、MRAを含む）にても病変の存在が認められる。ただし、特に治療を加える必要もなく経過観察するか、あるいはステロイド剤を除く治療を短期間加える程度 上記症状、所見が確認され、ステロイド剤を含む内科療法にて軽快あるいは経過観察が可能 ステロイド剤を含む内科療法、あるいはインターベンション（PTA）、外科的療法にもかかわらず、しばしば再発を繰り返し、病変の進行、あるいは遷延が認められる。 患者の予後を決定する重大な合併症（大動脈弁閉鎖不全症、動脈瘤形成、腎動脈、虚血性心疾患、肺梗塞が認められ、強力な内科的、外科的治療を必要とする。 重篤な臓器機能不全（うっ血性心不全、心筋梗塞、呼吸機能不全を伴う肺梗塞、脳血管障害（出血、脳梗塞）、白内障、腎不全、精神障害）を伴う合併症を有し、厳重な治療、観察を必要とする。 発症時の主訴 経過 経過が進行性の病変で　　1.ある　　2.ない　　3.不明 臨床症状 頭部虚血症状 1.めまい 2.頭痛 3.失神発作 4.片麻痺 5.咬筋疲労 眼 症 状 1.失明 2.一過性視力障害 3.持続性視力障害 4.眼前暗黒感 上 肢 症 状 1.脈なし 2.血圧左右差(10mmHg 以上) 3.易疲労感 4.冷感 5.しびれ感 心 症 状