邵志敏(乳腺外科发展趋势).doc

·专家讲座· 乳腺外科发展趋势 邵志敏 200032复旦大学附属肿瘤医院 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率近年来居高不下。外科治疗在乳腺癌治疗中地位显著。自1894年Halsted创立乳腺癌根治术以后的100多年间乳腺癌外科治疗经历了扩大根治术和改良根治术的尝试和修正，而最大的变革无疑是20世纪后30年间迅速发展的保乳治疗，使外科治疗模式从“可以耐受的最大治疗”转变到“最小有效治疗”的道路上来。Fisher提出“乳腺癌一开始就是一种全身性的疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”的假说，得到多个临床试验的证实，也成为保守手术的立论基础。保守治疗从星星之火，遂成燎原之势。 纵观乳腺癌现状，畅想乳腺外科的发展趋势，可表现为“保守手术”的推广与深化，不断强调术式改良及个体化应用，外科和影像技术的结合，以及联合辅助治疗的“综合化”理念。 一倡导改善生活质量的保守手术 保乳手术和前哨淋巴结活检（SLNB）是乳腺外科发展的两个热点，都属于“保守手术”范畴。 保乳手术及其基础上建立起来的保乳治疗模式，堪称近30年来乳腺癌人性化治疗的典范。20世纪70年代，意大利的Veronesi率先开展了乳房象限切除加全乳放射治疗早期乳腺癌的米兰I试验；之后Fisher开展了美国外科辅助乳腺和肠癌计划（NSABP）B-06试验研究肿块切除联合放疗治疗乳腺癌。2002年，这两项试验的20年随访结果为保乳手术替代根治术用于早期浸润性乳腺癌的治疗提供了强有力的佐证。 近年来，随着乳腺X线普查的推广和乳腺癌早期诊断系统的完善，早期乳腺癌发病率大大提高。对越来越多的早期患者，传统的处理原则受到挑战，而保守治疗的地位大大上升。保乳手术开展率在欧美达到50%，随着改善生活质量观念的普及，保乳手术成为早期乳腺癌外科治疗中的最佳选择。 保乳治疗是一个综合性概念，不仅包括原发肿瘤的切除，腋淋巴结评价和清扫，也包括术后辅助放化疗、内分泌治疗。切除癌灶手术显然是保乳治疗的重要部分，综合多个临床试验，保乳治疗后6～20年局部复发率3%～22%，保乳患者20年总生存率可与根治术患者相媲美。虽然保乳后乳房复发风险持续存在，但远期复发往往提示着同侧乳房第二原发，并非保乳手术失败。有限的资料显示，保乳术后的局部复发，仍可通过全乳切除达到治疗效果，远期总生存率与一开始就接受全乳切除的患者基本可比。当然，乳腺癌术后复发领域的研究尚处于探索阶段，需要大型临床试验来证实。 腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要组成部分，为病理分期、判断预后、指导治疗提供了关键信息。随着Fisher理论被不断证实，腋窝淋巴结清扫用于治疗的意义有所减小。考虑到腋淋巴结清扫后易发生上肢水肿等并发症，以及早期乳腺癌检出率的日渐增高，对全部患者一律清扫腋淋巴结显然并不合理。有没有一种新的外科技术替代淋巴结清扫呢？近10年来开展的SLNB无疑是基于这样的人性化思考应运而生的。 SLNB成为保乳术后的又一个“最小有效治疗”模型。已有越来越多的医生和医疗机构接受了SLNB的概念和做法，也有越来越多的妇女接受了SLNB。体检腋淋巴结阴性的患者中，SLNB的地位达到了与腋清扫等效的高度，但不得不提出，SLNB尚未通过大型临床试验的确凿验证，一些随机化临床试验比较了SLNB和腋清扫的效果，但还缺乏长期随访证据。 二对术式改良的积极探索和有效实施 保乳手术，SLNB的开展是一个学习和发展的过程，目前很多问题尚未解决，值得讨论。保守手术主要应用于早期乳腺癌患者；而对T3以上甚至部分T2患者，保乳手术应用有限，仍有相当部分患者要施行全乳切除。因此选择合理的个体化方案，也是未来乳腺外科领域所要解决的问题。乳房再造无疑是另一项很有吸引力的选择。通过评估肿瘤情况，了解患者需求，从多种手术中选择最合理的方式，才是有效实施乳腺癌手术的必由之路。 （一）：保乳手术 当前，乳腺癌保乳手术的标准尚未确立，但可以归纳一些保乳手术的适应征和禁忌征。如保乳主要针对早期肿瘤（T1-T2）；不同象限的多个病灶不适合保乳；术前钼靶显示弥散的提示恶性的微小钙化灶不适合保乳；妊娠和有患侧乳房放疗史者不适合保乳；等等。保乳技术不断改进，以期达到3个目标：切除范围小，外型可接受，局部复发率低。 随着保乳手术的不断实践和发展，很多富于争议的问题浮出水面。1：原发性小叶癌或合并小叶癌具有病灶弥散和的双侧癌倾向的特点，使医生和患者对保乳术心存顾虑。短期研究显示对小叶癌或合并小叶癌患者施行保乳是安全的。2：保证肿块切缘阴性，是保乳的首要条件。但边缘切除多少正常组织是合理的尚无定论。若保证镜下阴性切缘2mm以上，5年的局部复发率就可以控制在5%以下。3：广泛的导管内癌成分（EIC）也是研究的热点。EIC阳性的肿瘤5年局部复发率可达15％，而EIC阴