重度子宫内膜异位症患者手术后的药物治疗探讨.doc

　　子宫内膜异位症（EMs，简称内异症）是一种雌激素依赖性疾病，症状顽固，反复发作。发病年龄日趋年轻化。在不孕症妇女中发病率为25%～40%，在有生育史的妇女中，发病率为2%～5% ［1］ ，该病如不积极进行有效治疗，将严重影响患者生活质量。而治疗方法是值得探讨的课题。根据美国生殖学会（AFS）于1985年提出的修正后的子宫内膜异位症的分期法，将子宫内膜异位症分为四期:微型（Ⅰ期），轻型（Ⅱ期），中型（Ⅲ期），重型（Ⅳ期）。重度内异症一般是指分期在Ⅲ～Ⅳ期的患者。国内专家认为 ［2］ ，病灶直径达1cm者，完全依靠药物清除已属无望，手术是治疗子宫内膜异位症的主要措施。手术途径包括腹腔镜手术和经腹手术。手术方式包括保留生育功能手术（保守性手术）、保留卵巢功能手术以及根治性手术。由于根治性手术切除了双侧卵巢，其术后复发率很低，故不在本文讨论范围之内。保留生育功能手术的目的是消除或缩减病灶，重建正常的盆腔解剖结构，恢复盆腔环境，切断传入痛觉的神经以减轻月经及性生活的痛苦，恢复生育功能。保留卵巢功能手术的目的是尽量保留正常的卵巢组织以维持女性激素的稳定，主要适用于无生育要求的年轻的重度内异症患者。据统计，保留生育功能手术后复发率为40%，保留卵巢功能术后复发率为8%，尤其对于Ⅲ～Ⅳ期重度EMs患者，术中可能未能切除隐蔽处病灶或手术种植，术后复发几率较高，因此术后药物治疗至关重要。药物的选择应遵循个体化的原则，因人而异。现将国内外内膜异位症手术后药物的治疗及其可能应用前景做一综述。 　　1 高效孕激素作用 　　孕激素治疗子宫内膜异位症经历了漫长的过程，应用单纯大剂量高效孕激素，可抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜，使内膜萎缩和闭经。并且孕激素具有直接抑制雌激素受体（ER），间接抑制孕激素受体（PR）的作用。 　　1.1 传统的孕激素制剂 醋酸甲羟孕酮，20～50mg/d，连续口服6个月。长效醋酸甲地孕酮针剂，曾有学者报道第一次于月经第5天臀部肌注150mg，以后每3个月1次，单用该药连续治疗3年能有效缩小巧克力囊肿体积和缓解症状，但长期应用会引起低雌激素状态。故对于术后用药可考虑缩短用药时间。安宫黄体酮40mg/d或炔诺酮30mg/d等不良反应主要为体液潴留，突破性出血，精神抑郁及骨质丢失。 　　1.2 孕三烯酮 商品名内美通，是19―去甲睾酮甾体类药物，睾酮在19位上去甲基，是一种中等强度孕激素，抑制FSH和LH分泌，同时具有较强的抗孕激素和抗雌激素作用，并作用持久。月经第一天口服，每3天1次，连服6个月。朱荫芝 ［3］ 等以内美通作为术后用药，控制症状有效率为100%，复发率仅为2.17%，明显低于单纯药物治疗或手术治疗的复发率。其对肝功能损害等副作用远远低于丹那唑。 　　1.3 地屈孕酮（Duphaton） 为21碳17羟类孕激素，它与孕酮结构相似，不同之处为10碳上为α甲基，第9位氢原子β位，6，7碳为双键。这种化学结构具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，口服用药无雌激素作用，这一点有别于其他类型孕激素。排卵期前用药，可以阻断月经中期促性腺激素性分泌高峰，从而抑制排卵。对于内源性孕激素缺乏的妇女，地屈孕酮有维持分泌期子宫内膜的作用 ［4］，并且不改变子宫内膜正常的分泌功能。口服后吸收快，可用于孕激素不足孕妇的安胎治疗。目前此药品已在60多个国家200万以上人中使用。保加利亚学者Picolet ［5］ 报道，在内异症患者腹腔镜手术后的激素调节治疗中，地屈孕酮是最好的药物。用法:口服10mg/d，Bid，月经第5～25天使用，连续3～6个月。国外资料报道，使用地屈孕酮与安慰剂组相比，水钠平衡与血压改变无统计学意义 ［6］ ，无月经改变 ［7］。并且应用于内异症合并不孕的患者中，其受孕率达56.7% ［8］ 。但地屈孕酮作为重度内异症患者术后用药，在提高受孕率、盆腔痛的缓解、术后复发率方面与其他药物的比较有待进一步的研究。 　　2 雌、孕激素合并疗法 　　最常用的为口服短效避孕药，最有效的避孕药为那些含有孕激素作用最强的药物，如炔诺孕酮0.5mg与炔雌醇0.05mg制成的片剂，每日1片，连用6～9个月，若有突破性出血则增加1片。这种治疗方案使基础以及中期FSH和LH水平均降低，卵巢雌激素和孕激素水平也降低。其症状的改善取决于能否诱导闭经。临床上该方法的疗效较丹那唑和GnRH-a差。由于价格相对较低，对于术后没有生育要求患者的防止复发可考虑使用。 　　3 雄激素作用 　　丹那唑为17α―乙炔睾酮衍生物。目前认为它通过活性代谢产物―甲基睾丸酮抑制下丘脑-垂体-性腺轴的功能，抑制促性腺激素的释放，从而降低体内雌孕激素水平