重症急性胰腺炎.doc

　随着生活水平的提高和饮食结构的改变，尤其是饮酒量和高脂饮食的增加，胰腺疾病在全球范围内的发病率呈逐年增高趋势。尤其是重症急性胰腺炎（SAP），发病快、病情复杂多变、并发症多，死亡率高，已成为严重影响人类生命健康的“杀手”，也是我国外科临床工作的难点和实验研究的热点。 　　 重症急性胰腺炎（SAP）是一个病情凶险的疾病，你能准确判断下面的描述吗？　　　A．SAP是胰腺炎发展的一个阶段，可根据病人疾病的严重程度对该病作出准确诊断　　　B．SAP属于消化内科疾病　　　C．防治SAP并发的多器官衰竭非常重要 　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）是一种病情凶险、并发症多的严重疾病，常并发脏器功能衰竭。虽然SAP的治疗取得了一定的进展，但近年来文献报道SAP的死亡率仍达10％～30％。本文对重症急性胰腺炎的诊断和治疗作简单介绍。 一、SAP的诊断 　　一般说,根据患者的病史、症状和体征以及血、尿淀粉酶检查，诊断急性胰腺炎的困难不大。然而,如何及早地识别重型胰腺炎,至今仍缺乏较敏感的指标。大多情况下SAP的诊断需结合临床判断指标,实验室检查和影像学检查综合分析作出判断。 　　1、临床判断标准 　　（1） Ranson评分:　　Ranson标准　　当评分在3分以上时，即为SAP。同时发现Ranson评分与病死率有明显关系，3分以下的病死率为0.9％，3－4分为16％，5－6分为40％，6分以上为100％。正确率为69％。　　Ranson预后指征和并发症死亡率之间的关系 　　（2）Imrie评分：　　是在Ranson评分基础上作的改良，3项或以上为重症。　　Imrie临床标准　　 　　（3）APACHE（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）评分系统：　　APACHE评分由Knaus于1981年提出，采用进入ICU24小时内最差值进行评分，并加上慢性健康评分，共34个参数，较为繁琐；1985年作者对其进行修改，采用12项急性生理指数，结合年龄因素，慢性健康评分和Glasgow昏迷评分，共15项，称为APACHEⅡ评分。其优点为评分系统较为全面，既不受入院后时间的限制，又可反复评估病情严重度，起到了动态观察、监测疾病过程的目的。 　　2、CT扫描及增强CT 　　由于CT在临床上的普及和应用，为非创伤性检查，可反复、动态观察，因而临床价值高。如Perez对148例急性胰腺炎患者的临床经过与CT所见的关系进行了研究，并根据胰腺大小、轮廓、腺体密度及胰周异常情况将CT变化分为6级，A：正常；B：局限或弥漫的胰腺增大，包括轮廓不规则，非出血性腺体增强及腺体内少量液体积聚；C：内在胰腺异常现象模糊及发现炎性改变的条纹样密度；D：单个胰外液体积聚；E：两个或更多的胰外液体积聚；F：胰腺及其邻近部位气体积聚或胰外液体大量累及腹膜后间隙。 　　急性胰腺炎重度判断标准及预后因素 A.临床症状 B.血液检查 C.影像情况 ⑴休克 ⑴BE≤-3mmol/L ⑵Ca≤1.88mmol/L ⑵CT Ⅳ，Ⅴ级Ⅳ：胰腺肿大、胰整体实质内部不均，炎症波及胰外，胰周有渗出液贮留Ⅴ：胰腺肿大、胰整体实质内部密度不均，炎性波及胰周或越过胰周B超：可参考CT标准 ⑴呼吸困难 ⑴Ht≤30%(输液后） ⑵FBS≥11.2mmol/L ⑴神经症状 ⑴BUN≥14.3mmol/L或Cr≥176.8μmol/L ⑵PaO2≤8kPa ⑴重症感染征象 　 ⑵LDH≥11.69μmol·S-/L ⑴出血倾向 　 ⑵TP≤60g/L 　 　 ⑵PT≥15秒 　 　 ⑵血小板≤100×109/L 二、SAP的治疗及进展 　　SAP总的治疗原则是设法阻止病情的进一步进展，全身支持，预防及治疗各种并发症。包括非手术及手术治疗，应积极、有效、综合的非手术治疗为主，手术主要用于处理一些并发症。　　（一）基础治疗　　1. 支持治疗：（1）补充血容量、血液动力学监测、纠正水电解质紊乱（2）纠正低氧血症（3）营养支持（4）防治感染　　2. 抑制胰腺外分泌：禁食、胃肠减压，用抑制胰液分泌的药物如H2受体拮抗剂、制酸剂及生长抑素等。生长抑素是一种肽类激素，具有多种内分泌活性：（1）抑制胃酸分泌；（2）抑制胰腺的外分泌，使胰液量、碳酸氢盐、消化酶分泌减少；（3）抑制生长激素、甲状腺素、胰岛素、胰高血糖素、胆囊收缩素等多种激素的释放；（4）抑制胃窦部收缩强度，减慢肠道内容物通过的时间；（5）降低门脉压和脾血流量等。　　3. 胰酶抑制剂：虽有应用，但没有足够的证据证明抑肽酶等有肯定的治疗作用。　　4. 早期促进胃肠功能恢复：早期应用硫酸镁等可促进胃