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北京市残疾人证申领审批登记表.doc
北京市残疾人证申领审批登记表
申请 姓名 张三 性别 □男 □女 出生日期 填写年月日 个人免冠照片
(2寸)
社区、村委会在
相片处加盖骑缝公 章 身份证号 1 1 0 1 0 5 1 9 * * * * * * * * * * 民族 汉 文化程度 □博士研究生 □硕士研究生 □大学本科 □大专 □中专 □技校
□高中 □初中 □小学 □识字但未上过学 □不识字 政治面貌 □中国共产党党员 □中国共产主义青年团团员
□民主党派 □无党派民主人士 □群众 婚姻
状况 □未婚
□已婚
□离异
□丧偶 户口性质 □农业 □非农业 户籍地
地址 北京 省/市 朝阳区 /县 ××× 街/乡/镇××× 居/村委会 ×楼×门× 号 户籍地
邮政编码 必须填写 居住地
地址 北京 省/市 朝阳区 /县 ××× 街/乡/镇××× 居/村委会 ×楼×门× 号 居住地
邮政编码 必须填写 固定电话 必须填写 移动电话 电子邮箱 联系人
姓名 性 别 □男 □女 固定电话 必须填写 移动电话 身份证号 与本人关系 证件申请类型 □新申请 □换领申请 □补办申请 □变更申请 □注销申请 申请残疾类别
(存在两种或两种以上残疾) □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾
□肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 本人身份证复印件粘贴处
将相片面朝外粘贴 申请人声明
(包括三种情况)
①本人自愿申领第二代残疾人证,保证提供的申领资料真实、有效。
②我代理××自愿申领第二代残疾人证,保证提供的××的资料真实、有效。
③(代书:指如果本人或代理人不能写字,由第三人代写的行为。)根据实际情况,按照上述①或②书写,由本人或代理人签名、加按手印。
签字:
年 月 日 受理(社区、村委会的公章盖此处,一半压身份证复印件,一半压受理意见) 初审 受理意见:
同意
(单位盖章:社区、村委会章)
年 月 日 初审意见:
医疗残疾评定(如是换证人要求重新进行医疗残疾评定,加以注明)
(单位盖章:街道、地区(乡)残联章)
年 月 日
医疗(目测)诊断 残疾类别 残疾等级 致残的主要原因(不超过两项) □视力残疾 一级
二级
三级
四级遗传、先天异常或发育障碍
白内障
青光眼沙眼角膜病
视神经病变
视网膜、色素膜病变屈光不正弱视
外伤
中毒其他原因不明
矫正视力:右眼 左眼 视野:右眼 左眼 □听力
残疾一级
二级
三级
四级遗传
母孕期病毒感染
传染性疾病
自身免疫缺陷性疾病
全身性疾病中耳炎
老年性耳聋
早产和低体重
新生儿窒息高胆红素血症
药物中毒
创伤或意外伤害
噪声和爆震其他
原因不明
测试耳 0.5 1.0 2.0 4.0 KHz 平均听力损失:
90dB HL □ 80dB HL
□60dB HL □40dB HL
□待诊 右 耳 dB HL 左 耳 dB HL 本底噪声 dB(A)
□言语
残疾 一级
二级
三级
四级唐氏综合症
脑性瘫痪
新生儿病理性黄疸
早产、低体重和过期产
腭裂
智力低下脑梗死
脑出血
脑炎
脑囊虫病
喉、舌疾病术后听力障碍帕金森氏病
多发性硬化
脊髓侧索硬化
脑外伤
产伤孤独症癫痫其他
原因不明
障碍类别:
□失语 □运动性构音障碍 □器官结构异常所致的构音障碍 □发声障碍
□儿童言语发育迟滞 □听力障碍所致的语言障碍 口吃
语音清晰度:
□≤10% □≤25% □≤45% □≤65%
言语能力:
□不会说话或虽能说,说不出 □只会说几个单词或连贯说话很困难
□只会讲少数短句短语或连贯说话困难 □初步对话,词少,不流畅
□基本上能交谈,不太清楚 □说话正常,声调尚佳
□其他
□肢体
残疾一级
二级
三级
四级脑性瘫痪
发育畸形
侏儒症
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