高血压患者健康管理服务规范培训.ppt

再梗和猝死率高 药物选择： 稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂； 急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI； 心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。 非急性脑血管疾病患者 降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下 急性脑血管病 适当控制血压 血压 在160/100mmHg以下可观察 保证病人安全的情况下转诊 5、双向转诊 为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。 二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和重点病人的临床治疗方案的调整； 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗、常规复查和随访管理。 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。 转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担 1、社区初诊高血压转出条件： （1）合并严重的临床情况或靶器官的损害； （2）患者年轻且血压水平达3 级； （3）怀疑继发性高血压的患者； （4）妊娠和哺乳期妇女； （5）可能有白大衣高血压存在，需明确诊断者。 （6）因诊断需要到上级医院进一步检查。 2、社区随诊高血压转出条件： （1）按治疗方案用药2-3个月，血压不达标者； （2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者； （3）血压波动较大，临床处理有困难者； （4）随访过程中出现新的严重临床情况； （5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。 3、上级医院转回社区条件： （1）高血压的诊断已明确； （2）治疗方案已确定； （3）血压及伴随临床情况己控制稳定。 四、服务流程 1、辖区35岁及以上常住居民每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心就诊时测量血压。 2、如果血压正常，告诉居民每年至少要测量一次高血压；如果是高危人群，建议至少每半年测量一次血压，并接受生活方式指导；若是确诊高血压，进行治疗，有必要时建议转诊至上级医院，并纳入高血压患者管理。 3、随访管理形式 （1）门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 （2）社区随访管理： 有条件的社区,对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按照要求填写高血压患者管理随访卡。 条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理,并按照要求填写高血压管理随访卡。 1、辖区35岁以上确诊的原发性高血压患者，测量其血压，评估是否存在危急情况。 2、根据评估结果进行分类干预。 3、对所有接受随访的高血压患者进行管理。 低危或中危高血压患者可每三个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高为患者应经常随访。 对于低危患者，当血压得到长期的控制后，特别是成功非药物疗法后，可以谨慎的降低药物的剂量。 高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗后高血压会复发。 1、改用另一类药 物或其他类药物 的合并治疗 2、减少剂量，加用另一类药物 有明显副作用 血压仍未达标考虑转诊 初始药物治疗 非药物治疗 生活方式改变 中危及低危 1、每3月随诊一次 2、监测血压及各种危险因 3、强化改善生活方式 治疗后达到降压目标 高危及很高危 1、每1月随诊一次 2、监测血压及各种危险因素 3、强化改善生活方式 治疗3月后未达标 1、增加随访次数 2、若治疗后无反应，改用另一 类药物或加用小剂量的另一类 药物 3、若有部分反应，可增大剂量、 或加用一种另一类药物或改用 小剂量合并用药 4、更加积极认真地改善生活式 注：以上随访周期取自《中国高血压防治指南》（2005），实际随访周期详见各地相关要求 药物治疗开始后的随访周期 （一）与门诊服务相结合 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合。 （二）连续性管理 对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 对于血压值为120～139mmHg/80～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。 有条件