阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断和治疗.doc

阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断和治疗 ????一例４３岁肥胖男性，体质指数３２．７，颈围４６ ｃｍ。夜间鼾声重，有时伴呼吸暂停，白天驾车时感到困倦。有高血压病史，药物控制尚可。该如何评价和治疗该病人呢？???? 加拿大卡加立大学的Ｆｌｅｍｏｎｓ博士在Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ临床实践栏目中发表文章介绍了阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断和治疗。???? 一、临床问题???? 成人睡眠中出现一过性呼吸暂停或潮气量明显减低（低通气）是很常见的。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征定义为：呼吸暂停－低通气指数（睡眠中每小时发生呼吸暂停和低通气的总数）≥５，同时有白天过度嗜睡的症状。３０～６０岁人群中符合上述定义的男性患病率约４％，女性约２％。符合其中一条的则更多，１６％男性和２２％女性有过度嗜睡症状，２４％男性和９％女性的呼吸暂停－低通气指数≥５。睡眠呼吸暂停的危险因素包括肥胖、颈围增加、颅面部畸形、甲状腺机能减退和肢端肥大症。???? 需要鉴别的疾病包括单纯打鼾、中枢性睡眠呼吸暂停和导致白天嗜睡的其他疾病（如睡眠不足、生理节律异常、发作性睡病和周期性肢体运动）。多导睡眠图是诊断睡眠呼吸暂停的标准检查，但该检查专业性强、费时费力。便携式监测可以记录每小时发生呼吸障碍的次数，以此来计算呼吸障碍指数。???? 是否应对可疑睡眠呼吸暂停病人进行诊断性检查以及相应的治疗，取决于可否降低死亡率、减少心脑血管事件或交通事故发生率，以及是否可改善生活质量。研究表明，睡眠呼吸暂停是心血管疾病的危险因素，和高血压之间存在因果关系。２１０例未经治疗的睡眠呼吸暂停病人的撞车率比对照组高３倍，持续气道正压治疗后降至对照组水平。无合并症的病人进行检查和治疗的主要目的是为了改善病人的生活质量。医师不能仅根据睡眠呼吸暂停－低通气指数制定治疗方案，因为该指数与病人的生活质量和临床症状之间的相关性不强，也不能确定发生机动车事故的危险性。因此，应根据呼吸障碍对其他疾病的可能影响、白天症状的严重程度和对生活质量的影响做出相关的诊治决定（图１）。 　 图1 ：可疑睡眠呼吸暂停病人的诊治流程 ????二、策略和证据???? 诊断???? 有肥胖、高血压、习惯性打鼾和过度嗜睡的病人应怀疑有睡眠呼吸暂停。综合考虑病人的颈围或体质指数、打鼾、夜间呼吸障碍的报告和高血压等临床特征，对睡眠监测试验异常的预测，敏感性可达７８％～９５％，而特异性仅４１％～６３％。???? 校正颈围可用来估计病人睡眠监测的结果。校正颈围（ｃｍ）＝ 实测颈围 ＋ 参数校正值。参数及其校正值为：高血压加４ ｃｍ，习惯性打鼾加３ ｃｍ，多数夜间窒息或气喘加３ ｃｍ。颈围小于４３ ｃｍ时，睡眠监测结果异常的可能性低；颈围为４３～４８ ｃｍ时，结果异常的可能性为中度（为低度可能性的４～８倍）；颈围大于４８ ｃｍ时，结果异常的可能性高（为中度可能性的２０倍）。结合临床症状，可以在治疗方面给予指导（图１）。???? 多导睡眠图???? 多导睡眠图是检查可疑睡眠障碍（包括睡眠呼吸暂停）病人的推荐方法。它通过脑电图、眼动图和肌电图记录睡眠，并对睡眠进行分期。睡眠呼吸暂停和低通气定义为明显的气流或潮气量降低，常伴氧饱和度下降，并因病人觉醒而恢复正常。同时对病人的呼吸、肢体运动和血压进行监测。但是，记录呼吸的确切方法和定义呼吸障碍（尤其是低通气）的标准尚有争议。???? 最近对便携式监测仪诊断睡眠呼吸暂停研究的一项荟萃分析得出结论，认为大多数研究的质量不高，但也有不少资料支持该方法。便携式监测可以在气流量和血氧饱和度等方面给临床提供有用信息。Ｓｅｒｉｅｓ等以多导睡眠图结果作为金标准，发现在２４０例病人中，家庭血氧监测的敏感性达９８％，而特异性仅４８％。对数字式氧监测信号进行自动分析，可在不降低敏感性的情况下，将特异性提高到８８％。另有研究报告，用鼻压力作为替代检测方法检测气流，敏感性为８８％～１００％，特异性为７９％～８８％（与多导睡眠图相比）。???? 在没有多导睡眠图的地区，便携式监测的应用可以降低病人对多导睡眠图监测的需求。但是，便携式监测不能用于充血性心力衰竭、脑血管疾病或呼吸衰竭病人。???? 治疗???? 持续气道正压治疗???? 治疗前后的多导睡眠图监测证实，持续气道正压治疗可以迅速缓解呼吸暂停和低通气。随机、安慰剂对照的临床研究也已证实，持续气道正压治疗可以缓解嗜睡症状，改善病人的生活质量。???? 短期应用持续气道正压治疗的依从性为５０％～８０％，平均每夜应用３．４～４．５小时。有些病人因不能忍受强迫送气、频繁面罩漏气和鼻腔阻塞而放弃治疗。有打鼾史、呼吸暂停－低通气指数高、白天嗜睡症状严重的病人宜长期治疗。治疗开始时给予病人特别监护，可最大程度地增加病人