陈可冀老师治疗冠心病的临床经验.docx

陈可冀老师治疗冠心病的临床经验一、活血化瘀法在临床上的应用(一)审因论治，灵活变通血瘀的成因虽多，但概括而言，不外邪实与正虚两个方面：实者为寒、热(火)、风、痰凝滞血脉；虚者为阳气与阴血不足，失却调和温运荣养功能。病理演变结果为滞而为瘀、血脉运行不畅。单从瘀血而言，虽应属于实证的范畴，然其成因却常为因虚致实，虚实夹杂。因此临证当知常达变，灵活变通。1.散寒活血法：适用于寒凝与血瘀并见的“寒凝血瘀证”。患者临床上除有血瘀见症外，尚有喜暖畏寒、得热痛减、口淡不渴、小便清长、舌质青紫、脉沉迟或细涩等寒凝表现。《素问?调经论》云：“血受寒则凝泣，凝则脉不通”、“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之。”王清任亦云：“血受寒则凝结成块。”说明血得寒则凝，遇热则行。若寒邪侵袭，或阴寒内生，抑遏阳气，气血运行滞涩，或寒客脉中，造成经脉拘急挛缩，脉道不利，血行不畅，皆可致瘀。陈老师临床治疗寒凝血瘀为患，善用偏于辛温的祛瘀类药物或活血化瘀药与温经散寒药合用，以加强温经活血、散寒通脉之功。常用当归四逆汤、温经汤等。药如桂枝、细辛、当归、薤白、小茴香、川芎等，而不主张用川乌、附子等辛热燥烈之品，以防其辛燥耗散之性耗气伤阴。临床以此法治疗变异型心绞痛、雷诺氏综合征、血栓闭塞性脉管炎、类风湿性关节炎、痛经等病有寒凝见证者，每获改善。2.清热活血法：适用于血瘀证并见热象者。血液受寒则凝，但火热煎熬津液，津液枯竭，血脉亦凝滞难行。肝气郁而化火，或五志过极化火入血，或邪热入血，炽热煎烁为瘀；或血热搏结，灼伤血络，迫血妄行，离经之血留滞体内为瘀。陈老师治疗血热与血瘀并见者，主张顺从血脉调和之性，清热解毒和活血化瘀并举。特别注重寒而不遏、通而不破、辛散而不伤气耗阴。故临证运用此法，陈老师多采用如下配伍方法：①大黄、黄芩、银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、水牛角等清热解毒药与归尾、赤芍、丹皮、生地、红花、丹参等活血化瘀药配伍，清热解毒、活血散血。如陈老师用通窍活血汤加紫花地丁、蒲公英、银花煎汤送服紫金锭治疗酒渣鼻，巧用活血散血、清透热毒之法即是例证；②清热解毒、活血化瘀方药中伍用清热养阴药，其中尤喜用生地、白芍，以复其阴液，使血脉易行。3.理气活血法：适用于气滞血瘀证，亦为治疗一切血瘀证的主要治法之一。气为血帅，血随气行，气郁则血脉凝滞；血为气母，气附于血，血脉瘀滞亦可影响气机的调畅。陈老师治疗气滞血瘀，多宗“治血必先调气，气行则血行”的原则，根据病情的轻重，分别予以调气、行气、破气方药；根据脏腑病变部位的不同，分别予以疏肝气、降肺气、理脾气。在注重调畅气机的基础上，加用活血化瘀药，常用血府逐瘀汤、冠心Ⅱ号方、复元活血汤、丹参饮等。陈老师特别推崇血府逐瘀汤，誉之为活血化瘀第一方。临床常用其治疗各种因病致瘀或因瘀致病的难治杂证，如冠心病心绞痛、心肌梗死及脑血管病等，屡有效果。临床上，活血化瘀药常用元胡、川芎、郁金、姜黄、牛膝、生蒲黄、苏木、丹参等，尤喜用活血兼有理气的药物：如川芎，为血中气药，性善走散，能活血化瘀，行气祛风；元胡走而不守，活血行气，善止一身疼痛。理气药陈老师常用柴胡、枳壳、桔梗、香附、青陈皮、木香、乌药、厚朴、玫瑰花、沉香等，其中香附为气中之血药，用之调气又有活血之用；木香为三焦气分之药，最为常用。气滞血瘀明显者陈老师多伍用三棱、莪术、路路通等，亦取其行气活血的双重作用。4.祛风活血法：适用于素有瘀血之疾，外感风寒，或素体肝肾阴虚，血虚生风，或阴不潜阳，肝风内动等证。治疗宗“治风先治血，血行风自灭”之法，予以行血以祛风。根据瘀血并内风、外风之不同而审因论治，灵活变通。瘀血兼外感风寒者，陈老师立方遣药多以祛风发散表邪为主，活血化瘀为辅。祛风多选用荆芥穗、防风、苏叶、秦艽、白芷等；活血药味一般较少，多以当归、红花、白芍、川芎为常用；瘀血兼有内风者，多以养血活血为主，佐以育阴熄风之品。养血活血多以生地、当归、丹参、益母草、鸡血藤等，育阴潜阳则以白芍、龟板、鳖甲、秦艽等为常用。5.益气活血法：适用于气虚血瘀证。气为血帅，气旺则血自循经。气虚无力推动血脉运行则血滞为瘀，同时瘀血日久，血不生气，亦可导致气虚，二者互为因果。陈老师治疗气虚血瘀之证，多宗补阳还五汤之意。总的原则是补通兼施、补中寓通、补不壅滞。常用补阳还五汤加减，药用人参(西洋参)、党参、黄芪、黄精、炙甘草、当归、丹参、桃仁、地龙、川芎等。其中补气药用量需重，使气足而血行。但单纯使用补气活血，又易致气壅。陈老师临床为防此弊，常在补气活血中稍加理气之品，使其补而不滞，如黄芪伍陈皮等。临床用于治疗脑血管病后遗症、心肌梗死、动脉硬化、心肌炎后遗症等，常获良效。6.温阳活血法：适用于阳虚与血瘀并见的阳虚血瘀证。由于阳气亏虚未能温煦，气化失运，血不得畅；或阳虚生内寒，血遇寒则凝而致。治疗阳虚血瘀证，陈老师常