院内感染管理制度文档.doc

院内感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。 三、院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。 五、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 院内感染控制在职教育制度 一、在院内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控制教育。 二、加强有关院内感染基础知识的学习。 三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。 四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。 对院内各类人员的感染控制教育措施 一、参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班，参加人员必须有院领导及专职人员参加。 二、全院性培训 （一）各科推选一名护士长或护师，一名医师，担任感染监控员，由院感科每年对他们进行l~2次的业务指导及培训。 （二）对全院医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年l~2次。 （三）对实习护士来院实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院内感染的概念，医院感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒，隔离，灭菌等。每年底组织座谈会一次，请有关人员参加，由医务科提出院内感染中存在的问题。 三、对临床医生的培训 （一）怎样填报院内感染病历调查表，减少漏报率的发生。 （二）重点学习使用抗生素，应聘请有经验的专家、教授讲课。 （三）指导医师掌握医院内感染的诊断标准。 四、对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。 五、对卫生员培训：讲解有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方 控制院内感染各项卫生学标准 一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过200 个／m3 ，乙型链球菌不得超过 20个／m3 ，物体表面、医务人员的手上不得超过5个/cm 2。 二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个／m3，物体表面细菌总数不得超过5个/cm3，医务人员的手细菌总数不得超过5个/cm2 ，门诊大厅空气中细菌总数不得超过 4000个／m3。 三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。 四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。 五、婴儿室、儿科病房、物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。 六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。 七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦·秒／cm2。 院内感染监测制度 一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。 二、对各个科室使用的消毒液，有效成分含量及细菌污染量，每月监测一次。 三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。 四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。 五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。 六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。 七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。 八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。 九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。 十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。 十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。 十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。 院内