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雅安职业技术学院护理系 护理病历 年级 姓名 学号 201 年 月 病人入院护理评估单 姓名 性别 年龄 岁 科别 床号 住院号 住址 民族 职业 文化程度 婚姻状况 入院时间 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊 入院医疗诊断： 收集资料时间： 入院主要原因： 月经史：初潮年龄 岁，周期 日，经期 日，经量（少、多、正常）， 痛经（无、轻、重，伴随症状 ）。 末次月经： 年 月 日。 妊娠、分娩期：否、是（早期、中期、晚期、分娩期） 产褥期：否、是（ 天）。哺乳：否、是。 孕产史：孕 产 。足月产 次，早产 次，流产 次，现有子女 个。 既往分娩方式：无、有（顺产、剖宫产、其他 ）。 阴道流血：无、有（少于月经、月经量、大于月经量、颜色 ）。 阴道异常分泌物：无、有（血性、脓性、水样、其他 ，量少、量多，异臭）。 避孕方法：无、有（具体 ）。 过敏史：无、有（ ） 既往史：无、有（ ） 吸烟：无、有（ 年 支∕天）饮酒：无、偶尔、经常（ 年 ml∕天） 饮食：正常、异常（ ）嗜好： 体重：无改变、增加∕减少（ kg∕ 月）原因 睡眠：正常、异常（ h∕d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物：无、有（ ） 意识（清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷） 主要护理诊断∕问题 2-3个 护士签名： 学生 护士长签名： 护理诊断∕问题项目单 姓名 病室 床号 住院号 开始日期 时间 序号 护理诊断∕问题 签名 停止日期、时间 签名 第 页 护理计划单 姓名 病室