非小细胞肺癌术后辅助治疗现状及进展.doc

非小细胞肺癌术后辅助治疗现状及进展 ??? 肺癌对人类健康的威胁日益严重，肺癌的发病率、死亡率大幅度上升。非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常见的一种类型，占肺癌的80%～85%，外科手术切除是治疗可手术的NSCLC最好的方法，但仅20%左右肺癌患者就诊时适宜手术，按1997年国际分期，ⅠA期术后5年生存率为61%，ⅠB期为38%，ⅡA期为34%，ⅡB期为24%，ⅢA期为13%，ⅢB期为5%。手术治疗失败的主要原因是术中局部切除不彻底，术前已有潜在的转移灶和多个播散的微小转移灶导致局部复发和远处转移，而且术后患者机体免疫功能降低。??? 合理、系统、有效的多学科综合治疗，包括化疗可以使死亡危险比降低13%，有助于延长生存期。20年来，NSCLC采用辅助化疗，特别是早期NSCLC的治疗效果仍然是不明确的，一直存在争议。第一代临床试验设计不完善，使用的化疗药物有效率不高。第二代临床研究以老的化疗药物与铂类联用，但是研究的样本量太小，不足以监测疗效。近年来有关NSCLC术后辅助化疗的治疗标准发生了显着变化，越来越多的前瞻性、大样本随机临床试验和多项荟萃分析均证实辅助化疗，特别是新一代化疗药物的含铂联合方案能显着提高化疗反应和总体生存期，降低死亡危险比，且毒性反应均可耐受。因此，对于完整手术后的NSCLC，特别是ⅠB～Ⅱ期的患者采用辅助化疗是合理治疗方案。??? 2003年意大利的辅助化疗试验（ALPI）是继1995年非小细胞肺癌协评组（NSCLCCG）荟萃分析发表后第一个大样本的辅助化疗的临床研究。入选1 088例完全手术切除的Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期NSCLC患者，随机分为丝裂霉素＋长春酰胺＋顺铂3个周期的化疗组和对照组，化疗组丝裂霉素8 mg·（m2）－1·d－1，长春酰胺3 mg·（m2）－1·d－1、8 d，顺铂100 mg·（m2）－1·d－1，21 d为1个周期，共3个周期。中位随访时间64.5个月，试验结果为化疗组在改善总体生存率上无统计学意义。在该研究中，43%的患者给予术后放疗，69%的患者完成了所有3个周期的化疗，但是，化疗组在第1年的死亡率高于对照组。但Ⅱ期患者化疗组与对照组比较，在无疾病进展期和总体生存期这两项指标上有一定得益，危险比分别为0.78（95%可信区间0.60～1.03）和0.80（95%可信区间0.60～1.06），但差异未见统计学意义。??? 另一国际肺癌辅助化疗试验（IALT）包括了1 867例患者，均为完整手术后的Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ期NSCLC患者。中位随访时间56个月，结果显示：以铂类为基础的两药联合方案与对照组相比，5年生存率提高4%（44.5% vs. 40.4%，P＜0.03），减少了14%的死亡危险比。其中25%的患者接受了术后放疗，74%接受了至少240 mg/m2体表面积的顺铂化疗，但是化疗组与对照组患者的一般特征（年龄、性别）、治疗方案、临床特征（分期、手术方式、病理分型、PS评分）等方面差异未见统计学意义。??? 加拿大NCI的JBR.10试验包括482例患者，ⅠB期（T2N0）或Ⅱ期（T1N1或T2N1）NSCLC，随机分为4个周期的诺维本＋顺铂组和对照组。所有患者在手术后6周内开始辅助化疗，顺铂50 mg·（m2）－1·d－1、8 d，28 d为1个周期，共4个周期；诺维本25 mg·（m2）－1·d－1，7 d为1个周期，共16个周期。患者PS评分0～1分。化疗没有导致过度的毒性反应（只有2例为治疗相关性的死亡事件），化疗组的依从性较好，58%的患者接受了3个周期化疗，48%接受了4个周期化疗。中位随访时间5.1年，与对照组相比，辅助化疗组的5年生存率提高了15%（69% vs. 54%，P＝0.03），中位生存时间提高了21个月（94个月vs. 73个月）；死亡危险率降低了31%（P＝0.04）。从9年长期随访情况来看，辅助化疗组的5年生存率提高了11%（67% vs. 56%，P＝0.04），中位生存时间提高了22个月（94个月vs. 72个月）。这是第一个对所有患者采用第三代化疗方案的临床试验，它也是迄今为止辅助化疗提高生存率最高的报道。??? 另一项美国肿瘤和白血病B组试验9633（CALGB9633）针对ⅠB期的NSCLC患者344例，随机分为4个周期的辅助化疗和对照组。化疗方案为：泰素（紫杉醇）200 mg/m2，伯尔定（卡铂）AUC＝6；3周1次，共4个周期。患者的耐受性良好，没有出现治疗相关性死亡，85%的患者完成了4个周期的化疗。中位随访时间5年，试验结果与对照组比较，辅助化疗组的4年生存率提高12%（71% vs. 59%），所有原因引起的死亡率降低38%，肺癌引起的死亡率下降49%（P＝0.018），第4年因肺癌而死亡的降低11%，总体降低