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附件2 收件日期： 受理编号： 国际护士执业水平课程项目 培训基地申报书 填报单位： （加盖公章） 通讯地址： 邮政编码： 单位电话： 电子邮件： 联系人： 办公电话: ______________ 移动电话: ______________ 填报时间： 国际护士执业水平考试项目协作组织印制填 写 说 明 1. 国际护士执业水平课程项目（以下简称ISPN课程项目）申请单位在填写本材料前应认真阅读填写说明，并严格按照表中各项要求如实填写，要求层次分明，文字力求精练、准确，不得使用非规范用语，外文名词应有对应的中文名称。 2.本材料用于ISPN课程项目培训基地的申报和审核。 申报ISPN课程项目培训基地的机构经授权可开展ISPN课程项目及培训教育工作。 3．申请单位须为国际护士执业水平考试协作组织成员单位，且为经审批机关批准设立并具有法人资格的各类医学院校，或国家教育或卫生行政职能部门下属的，具有法人资格和培训职能的社会机构。 4.本材料须用A4纸打印，加盖单位公章，左侧装订。  申 报 单 位 基 本 信 息 单位信息 机构名称 ISPN协作组织编号 邮编 通讯地址 联 系 人 电子邮件 电 话 网站地址 项目负责人信息 姓 名 性别 出生年月 民族 教育程度 职务 职称 电 话 电子邮件 传 真 个人网页 申 报 意 见 本单位自愿申请参与国际护士执业水平课程项目并成为国际护士执业水平课程项目培训基地。 我单位保证遵守国际护士执业水平课程项目管理办法，积极开展项目工作，为促进中国护理事业发展做出贡献。 我单位所提供的资料，内容真实可靠。 单位负责人签名： （单位公章） 年 月 日 单 位 情 况 介 绍 学校或培训机构的上级主管部门 学校在校生人数 1. 学校或培训机构的机构设置介绍 2. 学校或培训机构师资、教辅人员，院系设置等总体情况介绍 3. 学校在校生情况介绍 4. 培训经历（何时何地开展过何种培训，以及培训的总人数） 法 人 证 明 请粘贴学校或培训机构法人资质证明及法人代表身份证的复印件 护理及其相关专业基本情况介绍 专业名称 开设时间 该专业招生范围 该专业毕业生累计总人数 该专业在校生人数 该专业年毕业人数 护理及其相关专业师资队伍建设情况、就业情况 专业特色、优势等 专业课程设置情况 1．护理及其相关专业课程设置情况（科目、学时、教学方式），学员日常教学管理办法、学位学历管理办法 2．专业考核模式及管理办法 ISPN课程项目 为ISPN课程项目提供配套的组织结构、专职师资及场地设施介绍 ISPN课程项目人员配置 负责人信息 姓 名 性别 出生年月 民族 教育程度 职务 职 称 办公电话 移动电话 传 真 个人邮箱 主 要 工 作 经 历 日常工作人员 信息 姓 名 性别 出生年月 民族 教育程度 职务 职 称 办公电话 移动电话 传 真 个人邮箱 主 要 工 作 经 历 姓 名 性别 出生年月 民族 教育程度 职务 职 称 办公电话 移动电话 传 真 个人邮箱 主 要 工 作 经 历 （根据人数可复印） 推荐ISPN课程项目师资团队：