肝功能储备评价的临床意义.doc

肝功能储备评价的临床意义 对肝硬化患者肝功能的储备及预后评估是临床医师高度关注的课题。由于肝功能是多方面的, 影响肝硬化患者预后的因素比较复杂, 各种单项指标在判断肝硬化患者预后方面均有一定的临床价值, 同时又存在一定的局限性。因此, 长期以来人们注重利用多项指标进行综合判别, 即把能体现肝功能损害程度的一些主要指标分成不同等级, 以判断肝硬化患者的预后。一个好的模型标准应该是指标较少、容易获得, 且客观、易于推广。在循证医学方法的指导下, 人们通过经验总结、回顾性研究或前瞻性研究对肝脏功能作出了分级、评分或将肝功能量化。以下将就世界上使用最为广泛的两种肝脏功能评估方法进行介绍。 1 (Child-Turcotte-Pugh)CTP分级 1.1 CTP分级的演变 1961年Child和他的同事总结了131名肝硬化门静脉高压患者或其他门静脉高压患者门腔静脉吻合术后的病死率，将肝硬化患者根据病情的严重程度分为轻、中、重组。1964年Child和Turcotte将Child-Turcotte分级作为专著“Surgery and Portal Hypertension”中的一章而发表，当时采用了到目前仍常用的五项指标（白蛋白、腹水、肝性脑病、胆红素、营养状况），将肝硬化患者分为A、B、C组。A组患者没有黄疸、腹水与肝性脑病，白蛋白水平正常，营养状况较好，可以正常工作；C组患者为晚期肝病患者：有黄疸、腹水、肝性脑病，甚至昏迷，营养状况较差，白蛋白水平较低；B组介于A组与C组之间。他们还对128名进行了选择性门腔静脉分流术后的患者的病死率进行了回顾性研究，其中A、B、C组的病死率分别为0％、9％、53％，即证实了此分级可较好的评价肝功能的储备。虽然上述的指标的选择与分级没有经过实验证明、统计学证实，但经过40余年的临床实践，Child-Turcotte分级仍得到广泛的应用。但后来人们逐渐认识导这种分级方法过于笼统且部分指标分级时存在一定的困难：如腹水、肝性脑病、营养状况均为主观判断指标，易受临床医生主观认识的影响；白蛋白、黄疸情况均随治疗而变化，很难有准确的判断；有时不能将患者的指标恰好归为一组，而有时一组内不能区分不同患者的病情严重程度。 1973年，Pugh针对Child-Turcotte的缺陷对其进行了修改，即为Child-Turcotte-Pugh分级（CTP分级）。他用凝血酶原时间（Prothrombin Time,PT）代替了营养状况这一主观程度最大的指标，将五项指标按病情的严重程度分别计1、2、3分，每位患者的五项分值相加为总分，5~6分为A级，7~9分为B级，10~15分为C级。此后，CTP分级被广泛应用于肝硬化患者的描述性研究或临床治疗中。 1.2 CTP分级的优点及其临床意义 CTP分级较Child-Turcotte分级更准确地对肝硬化患者的病情做出划分,可以评价终末期肝病的肝脏储备功能。虽然这些指标的选择与分级没有经过统计学证实,但40年来CTP 级已经被人们接受并广泛应用于肝硬化患者,应该说CTP分级的使用对评价终末期肝病患者的肝脏储备功能是有划时代的意义。1997年美国器官分配联合网络(United Network for Organ Sharing,UNOS)规定的肝移植的标准就是以CTP分级为基础,分为等级1、等级2A(CTP评分≥10分,有并发症者)、等级2B(CTP 评分≥10分或CTP评分≥7分有并发症者) 、等级3 (CTP评分为7～10分)[1] 。Jalan[6]等观察了肝硬化患者首次曲张静脉破裂出血1年内的平均病死率:CTP分级A级者5%，B级25% ,C级50% ,他们认为CTP分级是预测肝硬化患者首次曲张静脉破裂出血后1年内死亡的重要因素。Kamath[7]等也发现CTP分级对预测肝硬化患者3个月的生存率是有价值的。Infante-Rivard等观察了177例肝硬化患者，用CTP分级预测这些患者的1年生存率。尽管从统计学角度,并非所有指标都是生存的独立预测因素,但是结合起来,它预测病死率的敏感度为78 %、特异度为83 % ,他们认为CTP分级对于预测肝硬化患者1年的生存率有临床价值。 1.3 CTP分级的不足 CTP分级虽然较Child-Turcotte分级更为精确，同时也存在不足之处：CTP分级中使用了腹水、肝性脑病等主观性指标,使分级随判断者的不同而变化较大；CTP分级仍存在不精确性,对于同一分级内的患者,病情可能差别很大,CTP分级已不能区分病情的轻重[8]；CTP分级中使用的白蛋白容易受人为等因素的影响,如输注白蛋白可在短期内提高血清白蛋白的浓度等;凝血酶原时间等因各个国家和地区甚至在同一地区的不同实验室而差别很大,容易造成分级不统一的情况[9]；CTP分级狭窄,它把肝病病情限