省厅三好一满意检查提纲.doc

附件1 2011年医疗机构医政、医疗监管及“三好一满意、质量万里行” 等专项活动督导检查提纲 检查项目 检 查 内 容 检查方法 扣分依据 实得分 一、组织管理（100） 二、医疗服务（200分） 三 、医疗质量 （300分） 四、医疗安全（100分） 五、医疗监管（100分） 六、专项管理（50分） 七、医院信息化建设???（50分） 八、医德医风（50分） 2011年医疗管理重点工作：“三好一满意”活动、医疗质量万里行、创建优质医院、优质护理服务示范工程、临床路径管理、抗菌药物专项整治、创建平安医院、院务公开组织等8项工作组织管理情况： 1、成立活动（工作）领导小组、办公室等组织机构（30分） 2、制定活动（工作）实施方案（30分） 3、活动进展情况:召开动员、培训会，采取各种形式开展宣传工作，认真完成中期检查（评估）、自查自纠等阶段性工作（40分） （一）预约诊疗服务工作（50）： 1、建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制；设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录 2、能够向患者提供2种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等） 3、医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量 4、制定逐步提高预约门诊比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高。 5、按照卫生部要求，通过网络逐月及时、准确上报预约诊疗服务进展信息 （二）优化服务流程、提供便民服务（40分）： 1、医院有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。 2、门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。 3、 医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊 4、提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络四种查询方式中至少有1项查询方式 5、医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续， 6、医院充实门诊力量，开展双休日及节假日门诊 （三）开展“志愿服务在医院”活动（10分）： 1、医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。 2、医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。 （四）优质护理服务示范工程（100分） 1、护理管理(40分) （1）健全落实规章制度（10分） （2）落实护理管理职能（10分） （3）合理调配护士人力（10分） （4）.建立健全绩效考核制度（10分） 2、护理服务(50分) （1）病房管理有序（5分） （2）公示并落实服务项目（5分） （3）护士配备合理（5分） （4）实施责任制整体护理（10分） （5）规范护理执业行为（5分） （6）护患关系和谐（5分） （7）合理实施排班（5分） （8）简化护理书写（5分） （9）提高患者满意度（5分） （10）护理员使用情况（5分） 3、保障措施(10分) （1）改善护士工作条件和待遇（5分） （2）完善支持保障系统（5分） （一） 质量体系建设 （50分） (1)医院组织机构设置合理，职能健全(医务部、护理部、质量控制科、医院感染办等)； （10分） (2)质控体系健全，有三级质控网络；（10分） (3)制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议；（10分） (4)健全危机管理机制，有意外事件发生的预防和应急处置措施；（10分） (5)抽查主要委员会(医疗质量管理委员会/病案管理委员会、学术委员会、继续教育委员会、伦理委员会)有工作计划、管理制度和活动记录；（10分） （二）临床路径、单病种质量管理（100分） 临床路经管理（70分）： 1. 医院有专门的部门和人员负责临床路径管理工作，建立临床路径管理相关工作制度和临床路径实施方案。（15分） 2. 制定本机构常见病种的临床路径。三级综合医院开展不少于10个病种，二级甲等综合医院开展不少于5个病种的临床路径管理。（25分） 3. 临床路径管理入组比例。各医院对本院实施临床路径管理的病