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宁波甬杰金属材料加工有限公司 债 权 登 记 申 报 表 登记债权人： 编 号： 登记地点： 登记时间： 年 月 日 债权登记申报表 债权人 姓名或名称 身份证或营业执照号码 法定代表人 固定电话 手 机 电子邮箱 邮政编码 联系地址 委 托 代理人 姓 名 工作单位 身份证号码 手 机 电子邮箱 邮政编码 联系地址 申报债权 金 额 大写 （人民币） 小写（￥） 债权组成情 况 债权金额 （本金） 违约金 利 息 其他损失 债权形成原 因 （请随附相关证据并填写清单目录） 担保情况 1.本债权无担保□ 2.本债权有 担保□ 担 保 人 担保金额 担保期限 担保形式 1、保证□ 2、抵押□ 3、质押□ 担保条件 连带情况 1.本债权不属于连带责任债权□ 2.本债权属于连带责任 债权□ 连带原因 其他连带责 任 人 诉讼仲裁情 况 1.本债权无诉讼、仲裁□ 2.本债权有诉讼、仲裁□ 诉讼、仲裁所处阶段 诉讼、仲裁受理机关 注： 1.本表不构成对债权及无效债权（包括但不限于已过诉讼时效的债权等）的确认； 2.债权人及委托代理人已全面、完整地知晓本次债权登记的有关要求并保证提供资料及情况的真实、合法、完整。否则，一切法律责任和后果由债权申报人承担； 3.债权人及委托代理人与甬杰如有多个债权法律关系，请逐笔分别填写申报表和提交申报材料。 债权人（委托代理人）签名（盖章）： 申报日期： 年 月 日 债权登记申报文件清单 债权人： 序号 申报债权文件目录 份数 页数 原（复印）件 提交人声明：本次提交的所有申报债权文件与原件相一致，不存在变造、伪造等情形，否则愿意承担由此产生的法律责任。 提交人（签字或盖章）： 提交时间： 签收人（签字或盖章）： 签收时间：