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（第47号様式） 診療用エックス線装置備付届 年　　　月　　　日 　　　　保健所長　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者住所 　　　　　　　管理者の氏名　　　　　　　　　　　　　　印 医療法施行規則第24条の規定により届出します。 記 １　病院（診療所）の名称、所在地 　　名　称 　　所在地 ２　装置の制作者名、型式、定格出力、台数 ３　エックス線装置及びエックス線診療室のエックス線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要 　　別紙第47－2号様式 ４　エックス線診療の従事する医師、歯科医師、診療放射線技師の氏名及びエックス線診療に関する経歴 　　別紙第47－3号様式 ５　添　付　書　類 　(1)　エックス線装置の位置を記したエックス線診療室の平面図及び側面図 　(2)　施設の防護に関する検査、測定結果（責任者の所属、職氏名を記したもので施行業者又は測定業者のものでもよい。） 　　　理論計算により規制値を算出した場合はその計算書 　(3)　管理区域を明示したエックス線診療関係施設の平面図 　(4)　エックス線診療関係施設の周囲の状況のわかる平面図の概念図（上下階を含む。） 　(5)　装置及び機器の性能等を記した仕様書 　(6)　提出部数正本１部 （47－2号様式） 診療用エックス線装置備付届 番号（　　　）1装置1葉に記入 病院（診療所）名 所在地 エ　ッ　ク　ス　線　装　置　の　防　護 制作者名 用途（固定、移動等）及び定格出力 型式及び設置年月日（製造年月） エックス線管数（管型式） 固有濾過及び付加濾過板（総濾過） 管球及び照射筒からのエックス線量 利用線錐に対する適当な可動しぼり 透　視 自動回路開放装置 管焦点皮膚間距離 利用線錐の底面積と蛍光板 蛍光板の鉛ガラス通過線量率 被照射体の周囲の防護 間　接 利用線錐が角錐型?底面積範囲 １ばく射あたりのエックス線量 照射時以外の線量のしゃへい 箱状のしゃへい物の設置 歯科 管焦点皮膚間最短距離 皮膚面における照射野の直径 治療 濾過板保持装置 診療室 診療室名 診療室の構造 天井、床、壁等の材質 ガラス窓、出入口等の戸 画壁の外側における線量当量 操作室 エックス線診療室である旨の標識 管理 管理区域である旨の標識 区域の外側における線量当量 管理区域内立ち入り禁止措置 その他 注意事項の掲示（従事者、患者） 敷地内の居住区域、境界の線量当量 その他の患者の被ばく防止措置 被ばく防止のための器具 従事者の被ばく測定方法 （47－3号様式） (1)　病院（診療所）の全診療用エックス線装置概要（備考欄に新規、更新、廃止を記入する。） 番号 診　療　室　名 用　　　途 型　　　式 設置年月日 備　　考 (2)　エックス線診療に従事する医師、歯科医師、診療放射線技師の氏名及びエックス線診療に関する経歴 職種名 氏　　名 免 許 番 号 登録年月日 エックス線診療に関する経歴 記　入　要　領 １　該当しない箇所で、特に記入を要しないものについては「－」を記すこと。 ２　用　途　主として使用する撮影目的を記入する。例として、一般断層撮影、CT断層、一般撮影（ブッキー付き）、乳房撮影、消化管撮影（エックス線テレビ） ３　固定型　エックス線診療室内の固定して使用するもの。 　移動型　病室等に移動して使用するもの（装置全体を車等で移動するもの） 　携帯型　人が手に持って移動（携帯）して使用するもの。 ４　定格出力　装置の使用できる最大電圧、最大電流を記入すること。 ５　型式及び製造年月、エックス線管数（型式）　型式記号及び管数を記入する。 ６　固有濾過及び付加濾過板（総濾過）　管球自体が持っている濾過、管球又はしぼり等に付加した濾過でA1当量で明記する。 ７　管球及び照射筒からのエックス線量、蛍光板の鉛ガラス通過線量率及び１ばく射当たりのエックス線量が所定の線量（線量率）以下になるような構造設備を有していること。「基準値以下で有る又は無い」を記入する。 ８　利用線錐に対する適当な可動しぼり　無用なエックス線を除去するための付属機器で多重しぼり、照射筒等を記入する。 ９　自動回路開放装置、管焦点皮膚間距離、利用線錐の底面積と蛍光板、被照射体の周囲の防護、利用線錐が角錐型?底面積範囲、照射時以外の線量のしゃへい、箱状のしゃへい物の設置、管焦点皮膚間最短距離、皮膚面における照射野直径、濾過板保持装置については、装置及び機器が所定の構造設備を有しているかどうかを記入する。 10　診療室名は、病院（診療所）で呼称している名称を記入する。 11　診療室の構造は、耐火構造、不燃材使用、その他の別を記入し、その他の場合は具体