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家庭经济困难学生认定申请表 院（系）： 班 级 ： 第 次认定 年 月 日 姓名 性别 年龄 政治 面目 民族 家庭详细地址 籍贯 联系电话 邮 政 编 码 家庭主要成员 姓 名 与本人 关系 工 作 单 位 月收入 联系电话 家庭或其他方面 资助情况 本人月平均生活费支出（元） 参加过何种 勤工助学工作 是否愿意 参加勤工助学 有何特长 学生陈述申请认定理由 学生签字： （注：可另附详细情况说明） 年 月 日 备注 另附一份乡镇(街道办)盖章的家庭经济困难证明或《高等学校学生及家庭情况调查表》（复印件）。 民主评议小组意见 推荐档次 A、家庭经济不困难（ ） 陈述意见 评议小组组长签名： 年 月 日 B、家庭经济一般困难（ ） C、家庭经济困难（ ） D、家庭经济非常困难（ ） 院（系）审 核 意 见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， （ ）同意评议小组意见。 （ ）不同意评议小组意见。推荐档次调整为 。 主管领导签名： 年 月 日 学生资助管理中心意见 经学生所在院（系）提请，学生资助管理中心认真审核后， （ ）同意院（系）和评议小组意见。 （ ）不同意院（系）和评议小组意见。推荐档次调整为 。 负责人签名： 年 月 日 （加盖公章） 备注：以上申请表用A4纸双面打印。