2.中医医院中药制剂能力情况调查表.docVIP

附件2 中医医院中药制剂能力情况调查表 （由县级以上中医、中西医结合、民族医医院填写） 医院名称： 类别：中医□ 中西医结合□ 民族医□ 联系人： 电话： 传真： 一、医院一般情况 表1 医院一般情况 医院等级 人员总数 人 床位总数 张 年门急诊人次 人次 年出院人数 人 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中药制剂占 ％、中药饮片占 ％、中成药占 ％ 二、医院制剂情况 1、医院有无建设过制剂室？ A.有 （若有，请继续填写以下各项及表2、3）； B.无 （若无，请注明原因，并注明是否准备建设）。 2、有无《医疗机构制剂许可证》？ A.有 B.无（若无，请注明原因）。 3、是否达到GPP标准？ A.达到 （若达到，请填写验收合格时间）； B.未达到 （若未达到，请填写未达到的具体原因）。 表2 医院制剂情况表 制剂室建立时间 年 人员数 人 制剂室面积 m2 中药（民族药）制剂品种数 种 剂型种类 种 丸剂种类 种 胶囊剂种类 种 散剂种类 种 软膏种类 种 颗粒剂种类 种 片剂种类 种 液体制剂种类 种 合剂种类 种 其他 种 目前在有效期内的制剂品种数 种 拟注册制剂品种数 种 是否建立药检室 是□，否□ 是否建立库房 是□，否□ 制剂室建设经费投入 万元 其中：用于基建的经费 万元 制剂配制设备总值 万元 检验仪器设备总值 万元 继续建设基建需投入的经费 万元 仪器设备购置需投入的经费 万元 制剂室负责人情况 学历、学位 职称 专业类别 药检室负责人情况 学历、学位 职称 专业类别 表3 仪器设备情况表 设备类别 设备名称 购置时间 设备类别 设备名称 购置时间 制水设备 制水机 软膏设备 软膏搅拌机 软膏灌装机 提取设备 多功能提取罐 二效（三效）浓缩 丸剂设备 制丸机 可倾式反应锅 混合机 储液罐 炼蜜罐 配液罐 选丸机 冷藏库 减压干燥箱 乙醇回收罐 中药液体制剂设备 配液罐 过滤机 液体灌装机 胶囊剂设备 半自动胶囊灌装机 高压灭菌锅 泡罩式包装机 胶囊磨光机 检验设备 紫外分光光度计 崩解仪 颗粒剂设备 制粒机 烘干箱 颗粒包装机 冰箱 整粒机 分析天平 糖粉粉粹机 普通天平 水分测定仪 酸度仪 散剂设备 散剂包装机 洁净台 粉粹机 培养箱 混合过筛机 压力消毒锅 混合机 其他