10抗心力衰竭药.ppt

抗心力衰竭药 Drugs for the treatment of chronic heart failure 心脏功能的生理基础 高排量心衰 心脏泵血功能损害的适应和代偿 β-受体阻滞剂的作用机制 1.上调?受体数目 2.心肌?受体阻断：可减慢心率，降低心肌作功的氧耗量，延长心脏舒张期增加冠脉灌流量，从而改善心脏舒缩功能。 3 .抑制RAAS活性：肾脏?受体阻断，肾素释放减少，从而降低血管紧张素水平、减少醛固酮的分泌，使衰竭心脏的前后负荷降低。 4.抑制心传导组织的节律，防止心力衰竭时的心律失常发生，减少心脏猝死的死亡率。 5.通过 ?受体阻断，有利于抑制心力衰竭中过高的儿茶酚胺对?受体的持续兴奋，从而有效抑制心肌细胞凋亡和心肌重构 卡维地洛 carvedilol 三种代谢产物均有β阻滞作用，其中两种羟咔唑代谢物还具有极强的抗氧化能力 Ⅲ类药，无ISA，具有膜稳定性和抗氧化性 小剂量开始，逐渐增加，评估有无心衰加重或血管扩张的症状后，应增加到患者能耐受的最高限度 多巴酚丁胺 dobutamine 主要激动心脏?1 ，对血管?2 也有一定激动作用 剂量过大可引起血压、心率增高，从而诱发心绞痛和心律失常 肾素-血管紧张素系统抑制药 RAAS的过度激活是加重心肌损伤、心肌重塑、促进心衰进展的重要因素。 阻断RAAS的过度激活是缓解心衰症状、逆转心室重塑、改善心衰预后，降低心衰患者病死率的重要措施。 利尿药 血管舒张药 辅助用药，主要用于对于正性肌力药和利尿药治疗无效的难治病例 钙通道阻滞药 当心衰合并高血压或心绞痛时，可应用 对舒张型心衰疗效较收缩功能障碍的好 强心苷 cardiac glycosides ② Negative chronotropic action： 特点： 只减慢CHF心脏窦性频率 机制：输出量↑--迷走N↑--心率↓ ↑心肌对迷走神经敏感性 意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。 ③ 对心肌电生理特性的影响 ↓窦房结自律性 ↓房室传导 ↓心房ERP ↑浦肯野纤维自律性，↓ERP 机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制） 2.对神经系统及神经内分泌的作用 神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性 中毒量：兴奋交感中枢、催吐化学感受区 神经内分泌作用 Digoxin 可抑制RAS；强心苷促进ANP分泌，恢复ANP受体敏 感性而对抗RAS，产生利尿作用 【临床应用】 一、治疗CHF：各型 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液） 几乎无效。 【不良反应与注意事项】 胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CNS以及视觉障碍（停药指征） 心脏反应：各种心律失常，危险！！！ 快速型心律失常：室早、二联律 (33%) 过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、 房室传导阻滞 【中毒救治】 停药！！ ①补钾： 快速型心律失常。与强心苷竞 争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合； ②苯妥英钠： 强心苷引起的室性心动过速。 使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复 酶活性； /抑制迟后除极 ③利多卡因： 室性心动过速和室颤； ④阿托品： 缓慢型； ⑤地高辛抗体Fab片段： 极严重中毒。 【给药方法】 每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loading dose)的维持量法，可减少中毒发生率. 地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。 1.明确中毒症状，停药指征;（心电图监测） 2.血药浓度监测:地高辛3ng/ml,洋地黄毒甙45ng/ml --停药； 3.注意药物相互作用： 奎尼丁：90%患者血药浓度提高一倍—合用时减少地高辛用量 30-50%。 排钾利尿药：低血钾— 加重毒性，注意补钾； 钙阻滞剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌—减量50%； 肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。 【中毒预防措施】 * 心排血量 心肌收缩力 前负荷 （舒张期容量） 后负荷 （射血阻抗） 心率 房室收缩协调性 心脏机械结构完整性 原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病