新生儿坏死性小肠结肠炎.ppt

新生儿坏死性小肠结肠炎(Necrotizing Enterocolitis,NEC) 暨南大学医学院一附院儿科 柳国胜 主讲 一般概况 于1964年首次发现其具有独特的临床和放射表现 发病机制尚未完全明了的严重胃肠道疾病 流行病学的观察到感染、肠道喂养及胃肠道局部缺血性损害在这一疾病发生中的潜在作用 在所有NICU的病婴中NEC的总的发生率在1%-5%之间，其中62%-94%的患者是早产儿，胎龄越小，NEC的发生率越高,占极低出生体重儿(VLBW )的存活者 5-10% 通常发生在生后3-10天，范围是从生后24小时至3个月 VLBW 的NEC死亡率可高达 50% 一般概况 在美国,新生儿坏死性小肠结肠炎发生率约为1～3/ 1000 每年新增患儿3 000 余例,死亡近1 000 例 占新生儿死亡病例的50 % 所以美国国立卫生研究院投入巨资对该病进行研究, 形成了多个研究中心 病因及发病机制 NEC最一致的流行病学危险因素：早产、肠道喂养、细菌定植 其他危险因素：窒息、先天性心脏病（CHD）、红细胞增多症、脐动静脉置管、使用消炎痛及甲基黄嘌呤、母亲吸烟 胃肠道功能不成熟 NEC主要发生于早产儿及低体重儿,使人们自然想到胃肠道功能不成熟是该病的原因 发育未成熟的胃肠道分泌胃液及胰液的能力降低,使得细菌易于在胃肠道内繁殖 杯状细胞分泌粘液的能力不足而肠上皮细胞间的连接松弛,从而产生细菌移位, 触发炎症反应而引起NEC 早产儿肠蠕动减慢又延长了细菌在肠道内存留的时间,加重了细菌感染引发的炎症反应 胃肠道功能不成熟 结构屏障 临床和动物实验都证实发生NEC时，肠道渗透性显著增加，同时伴随有上皮层的破坏 肠完整性可能受前列腺素、NO、表皮生长因子的调控 目前认为前列腺素通过增加紧密连接帮助屏障作用修复，这正好可以解释消炎痛-前列腺素抑制剂，与自发性肠穿孔的关系 胃肠道功能不成熟 生物化学屏障 Paneth cells ：被发现在肠腺底部，分泌溶菌酶，磷脂酶A2和小的抗微生物肽，可以调节细菌群体的组成和分布。 Paneth cells和其它肠上皮细胞分泌防御素，通过扩大促炎症反应和促分泌反应从而促进宿主防御反应。 肠道屏障发育异常和结构不成熟，都容易造成肠道的损伤 早产儿不论是结构屏障还是生物化学屏障都发育不成熟 缺氧缺血性损伤 选择性的内脏缺血 低血压 低体温 缺氧 喂养 贫血 脐导管插入术 缺氧缺血性损伤 窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的35%-50%，末端回肠、升结肠可减少到正常的10%-30%，因而导致肠粘膜缺血损伤。 氧自由基、血管运动肠多肽、炎性介质均被认为是粘膜损伤的中介物 近年来的研究否认了单纯缺氧在N EC 发生中的作用 缺氧缺血性损伤 肠道循环取决于血管舒张和血管收缩之间的动态平衡 静息状态下，由于NO产物的增加使血管舒张占优势，从而增加血流速度及氧供满足肠道生长发育及消化营养所需 病理状态下，血管收缩占优势，从而导致肠道缺血性损伤： 炎性介质上调了内皮素-1和内皮素-A； IL-1β在血管收缩方面起辅助性作用 缺氧缺血性损伤 有许多关于肠道血流和NEC之间关系的研究 近年来，已经证实以下因子会引起肠系膜血流的减少，如使用咖啡因，临床症状表现严重的PDA，使用消炎痛治疗PDA，高营养素，使用CPAP 暂时还没有明确的证据表明以上这些情况与NEC直接相关 缺氧缺血性损伤 已经证实早期耐受肠道喂养与肠系膜上动脉的血流增加有显著的相关性 通过超声发现肠道动力的改变及随后的喂养不耐受与肠系膜上动脉血流的异常相关 有研究表明，新生儿生后第1天肠系膜上动脉高阻力血流模式往往导致NEC的发生 因此，可以推测早产儿肠道循环状态使得这些婴儿更容易发生NEC 胃肠道营养 所有发生NEC的婴儿中90%~95%是胃肠道喂养，故胃肠道营养也被认为起主要作用。 未经消化的配方乳为细菌的繁殖提供了底物 营养的吸收期间肠对氧的需求增加 不成熟的免疫系统 胃肠道运动障碍或静止 肠系膜血管调节能力不成熟或缺乏 缺氧或感染的应激 代谢需求增加可以导致组织缺氧 喂养与NEC 胃肠道营养 尽管知道肠道营养有上述不利，但大多数肠道喂养的早产儿并没有发生NEC 胃肠道营养同胃肠道外营养比较起来更容易管理，对粘膜产生有益的营养作用 导管相关的败血症、高糖血症、胆汁淤积及佝偻病是早产儿使用胃肠道外营养的并发症 力图预防NEC发生而作出停止牛乳喂养的决定应该仔细权衡 胃肠道营养 母乳的一项有益的作用即防止NEC的发生已经被提出 母乳中潜在的保护性因子包括大量的乳酸杆菌，抗葡萄球菌介质，免疫球蛋白，补体组成成份，溶菌酶、乳酸过氧化物酶，乳铁蛋白，巨噬细胞及淋