死亡的定义.doc

死亡的定義 　　 　　死亡，按照聯合國人口統計部的定義是指：「生命的一切徵兆永久消失」。所謂「醫學死亡」，是指「持續12小時無自發性的運動，心跳、呼吸機能呈現不可逆轉的停止，及瞳孔擴張、對光無反應」（Whaley,1982）。然而，由於醫學的進步，呼吸機能的退化或停止，可使用人工呼吸器來維持換氣；心跳速率的下降或停止，可倚靠藥物、心律引發器（pacemaker）來維持跳動。究竟一個沒有意識，依賴醫療科技的藥物與儀器維持心肺功能的人，該如何判定為死亡或是存活呢？於是，又有所謂「生物性的死亡」（biological death），即除了心跳、呼吸停止外，再加上腦部的死亡。腦部的死亡即一般所謂的腦死，又稱「腦幹死」（brain stem death）。 腦死的判定 一、判定前之先決條件 　　1. 病人陷入深度昏迷，不能自發性呼吸而必須依賴人工呼吸器維持供氧與換氣的功能。 　　2. 導致昏迷的原因已經確定；如罹病的原因不明，應排除而不列入考慮。 　　3. 病人係遭受無法復原之腦部結構損壞。 　　4. 排除因新陳代謝障礙、藥物中毒及低體溫所導致之昏迷。 二、觀察時間 　　1. 在使用人工呼吸器的狀況下，至少觀察12小時。觀察時間，病人應呈持續的深度昏迷，無法自發性呼吸且不能自發性運動或抽搐。 　　2. 罹病原因如為明顯的原發性腦部病變與損壞，則經過12小時的觀察即可。 　　3. 罹病原因如為腦部受損，又有藥物中毒之可能性時，須等藥物經過半衰期的時間作用後，再觀察12小時。但藥物種類不明時，至少須觀察72小時。 三、腦幹功能測試 　　須完全符合上列條件後，才能進行下列具有「判定性」之測試。 　　1. 第一次測試： 　　（1）腦幹反射之測試（必須完全符合下列６項條件）： 　　　　a.頭─眼反射（Doll eye test；洋娃娃眼試驗）消失。 　　　　b.瞳孔對光反射消失。 　　　　c.眼角膜反射消失。 　　　　d.前庭─動眼反射（Caloric test；溫熱試驗）消失。 　　　　e.外界不能引起任何的反應。 　　　　f.以抽痰管在呼吸道抽痰時，不能引發作嘔反射與咳嗽反射。 　　（2）能否自發性呼吸之測試（必須完全符合下列４項過程）： 　　　　a.經由人工呼吸器供給 100% 氧氣10分鐘，再給予 95% 氧氣加 5% 二氧化碳５分鐘，以使病人動脈血液氣體分析值中的 PaCO2 達到 40mmHg 以上。 　　　　b.去除人工呼吸器，並由氣管內管供應 6L/min 的 100% 氧氣。 　　　　c.觀察10分鐘，檢視病人是否能夠自發性呼吸。 　　　　d.確定病人不能自發性呼吸後，再把人工呼吸器接回病人身上。 　　2. 第二次測試：應在第一次測試完畢，接回人工呼吸器至少4小時後執行，並完全依照第一次測試之規定程序進行。 四、判定腦死 　　完成腦幹功能第二次測試，如病人完全符合無腦幹反射與不能自行呼吸之條件，即可判定病人腦死。 五、腦死判定人員 　　應具神經內外科或麻醉科專科醫師資格，或曾接受行政院衛生署認可之腦死判定相關研習而持有證明文件者。 意識狀態 　　可分為意識清醒（clear; alert）、嗜睡（drowsiness; lethargy）、木僵（stupor）、半昏迷（semi coma）或昏迷（coma）等情況。意識狀況可用格拉斯哥氏昏迷量表（Glasgow coma scale; GCS）測量（如表），依病人臨床反應給予評分。正常的EMV分數是15分，最低是３分，得分小於7分，就可能是昏迷狀態。成人意識狀態小於８分及小孩小於６分者，均視為嚴重的頭部外傷，其預後差。 格拉斯哥氏昏迷量表（Glasgow coma scale） 　　作意識評估時，宜先測量生命徵象，以免因給予痛刺激，造成自主神經反射，致血壓心跳上升，瞳孔變大之影響。活動能力應以活動度最佳之肢體作評估。 　　意識的改變是治療的重要指標。若病人受傷後有一段清醒期，以後意識才變壞，表示有血腫壓迫腦組織，需立即手術取出血腫；若受傷後立即昏迷且無法改善，常表示有嚴重腦挫傷的現象，此種情況手術預後沒有前者好。 一、睜眼反應 　　靠近病人時： 　　1. 病人能自動張開眼睛，則為“spontaneous”。 　　2. 病人不能自動張開眼睛，須呼叫其姓名才能張開眼睛，則為“to speech”。 　　3. 呼叫其姓名，仍然不能自動張開眼睛，須給予痛刺激才能張開眼睛，則為“to pain”。 　　4. 給予痛刺激，仍然不能張開眼睛，則為“none”。 二、最佳活動反應 　　指示病人做肢體的活動，如右手抬高、左腳彎曲等。 　　1. 病人能依指示做各種肢體的活動，則為“obeys”。 　　2. 病人不能依指示做各種肢體的活動，給予痛刺