特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略.ppt

Polypectomy息肉切除术， * 特殊情况下如何优化抗血小板治疗策略？ 李晓东 中国医科大学附属盛京医院 权威指南推荐：ACS患者应给予至少12个月双联抗血小板治疗 I IIa IIb III B 2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南推荐2 早期保守治疗者：应给予氯吡格雷75mg/日维持治疗至12个月 支架术后者：给予氯吡格雷75mg/日维持剂量，置入DES者维持至少12个月，置入BMS者维持至12个月 B I IIa IIb III C 2012年ESC STEMI指南推荐1 阿司匹林不能耐受者，可用氯吡格雷替代 B STEMI患者，无论何种治疗策略，应给予阿司匹林+ADP受体拮抗剂(如氯吡格雷75mg/日)双联抗血小板治疗至12个月 Steg PG, James SK, Atar D, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2012;40(5):353-67. I IIa IIb III A 2012年中国 UA/NSTEMI指南推荐3 早期保守治疗者：给予氯吡格雷75mg/日维持至少1个月 如能延长到1年则更好 接受PCI治疗者(尤其置入DES)，术后给予氯吡格雷75mg/日，并维持治疗至少12个月 A B 真实世界中，ACS长期抗血小板治疗不理想 25% 21% 6.5% 7.8% 5.4% 患者治疗率(%) CPACS研究显示：中国ACS患者出院后治疗不理想，氯吡格雷、他汀类等药物出院1年内治疗率下降最为明显； 氯吡格雷1年治疗率不足20%。 Bi YF, Gao RL, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1. 充分给予氯吡格雷指南推荐治疗 → 降低6个月死亡达11% GRACE研究显示：ACS患者 远期结局的改善得益于更规范的抗血小板治疗 Chew DP, Anderson FA, Avezum A, et al. Heart. 2010;96(15):1201-6. (n=1716) (n=3432) P=0.02 P0.001 P0.001 MINAP-GPRD登记研究：12个月停止规范双联抗血小板治疗显著影响ACS预后 2003-2009，纳入7543例NSTEMI或STEMI出院后患者： 随访1年，仅1/2患者完成12个月DAPT 12个月停用氯吡格雷患者的第1年死亡或非致死性MI风险显著增高，是氯吡格雷未治疗及持续规范治疗者的1.45~2.62倍 Boggon R, van Staa TP, Timmis A, et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2376-86. MINAP=心肌缺血国家审查项目(英国ACS国家级注册研究)，GPAD=全科治疗研究数据库 临床现况与指南推荐不一致的原因分析 导致抗血小板药物短期/永久停用的常见原因： 胃肠道相关（出血或需行内镜手术等） 非心脏/胃肠道手术 心脏手术 患者不耐受、不依从 经济/社会因素 Kovacic JC, Lee P, Karajgikar R, et al. J Interv Cardiol. 2012;25(5):482-92. Moussa ID, Colombo A. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74(7):1047-54. 临床实践中抗血小板治疗的优化策略 出血风险评估与预防，及出血后应对 不同手术的风险评估与围手术期应对 系统性患者教育 尤以胃肠道出血更为常见 出血风险评估是ACS治疗决策的重要组成部分 Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 2007年ESC UA/NSTEMI指南： 出血风险的评估是决策过程的重要组成部分 I,B 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径) I,B 2011年ESC UA/NSTEMI指南更新强调： 诊断及危险分层推荐： 推荐用已建立的评分工具评估预后及出血风险（如GRACE危险分层