危重患者肠内营养的选择及应用佛山市中医院张年.ppt

营养支持现状 临床医务人员未充分认识营养支持重要性 营养支持的制剂、手段、方法不足 长期能量摄入不足与能量过剩并存 片面强调肠外营养 脂肪乳、氨基酸、葡萄糖单瓶输注 肠内营养支持存在误区 肉汤、鱼汤、水鱼汤、牛奶、匀浆 肠内营养输入途径 口服 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 胃造口（内镜或手术） 空肠造口（内镜或手术） 整蛋白型肠内营养配方的特征 氨基酸（短肽）型肠内营养产品 Elental 爱伦多 Vivonex 维沃 Pepti 2000 百普素 游离氨基酸 短肽+游离氨基酸 氨基酸（短肽）型肠内营养的特点 优点： 分子量小 成分明确 不需消化或仅稍需消化，容易吸收 无渣 缺点： 口感差 渗透压高，容易产生渗透性腹泻 没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用 三、疾病适用型肠内营养制剂（2） 肝病适用型：高支链氨基酸配方 免疫增强配方：加入特殊营养素 肾病适用型：必需氨基酸配方 其他 举例： 1、复方营养混悬剂（整蛋白、低脂肪、无渣配方） 中华医学会肠外肠内营养学分会编著.临床技术操作规范.肠外肠内营养学分册.北京:人民军医出版社,2008.8-10 我院部分肠内营养制剂图片 肠内营养制剂评价的主要参数 1）能量密度： 2）蛋白质含量：高氮制剂的蛋白质能量大于15%，标准制剂的蛋白质能量低于15%。 3）蛋白质来源：包括整蛋白质、蛋白质水解物和氨基酸。 4）投给途径：管饲和口服。 肠内营养配方评价的次要参数 1）渗透压。 2）脂肪含量，分为标准型、低脂肪型、极低脂肪型。 3）脂肪来源，包括LCT或MCT或LCT+MCT混合物。 4）膳食纤维含量。 5）乳糖含量。 6）电解质、矿物质及维生素含量。 7）剂型、价格等。 2009 ASPEN/SCCM 要点 对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级） 应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养（C 级）应当在48 - 72小时内达到喂养目标（E 级） 对于危重患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B 级） 2009 ASPEN/SCCM 要点 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对危重病患者进行喂养（C 级） 如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级） 胃残余量 500 mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN（B 级） 2009 ASPEN/SCCM 要点 研究显示以下措施能够降低误吸风险： 对于所有接受EN的气管插管患者，床头应抬高至30° -? 45°（C 级） 对于高危患者或不能耐受经胃喂养的患者，应当通过持续输注给与EN（D 级） 对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药物如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C 级） 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C 级） 每日2次使用洗必太漱口可以降低呼吸机相关肺炎的风险（C 级） * * 危重患者肠内营养的 选择及应用 佛山市中医院 张年 肠外-肠内营养的变迁 肠内营养的优越性：“四屏障学说” 机械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 学 屏 障 维持肠粘膜细胞的正常结构 维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长 刺激胃酸及蛋白酶分泌 肠内 营养 张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47. 有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养支持适应症 不能或不愿进食，且胃肠道功能存在 脓毒症和MODS、 创伤、外科手术 急慢性肾功能衰竭、急慢性呼吸衰竭 急慢性胰腺炎 心功能不全 昏迷、颅脑损伤 选择途径取决于： 根据患者的胃功能情况、误吸风险程度、预期管饲时间及患者综合情况而定 肠内营养的管饲喂养途径选择 鼻胃管饲 否 鼻肠管饲 是 高度肺吸入风险 鼻胃(肠)管饲 否 胃造口术 否 空肠造口术 是 高度肺吸入风险 胃肠造口术 是 预测时间4-6周? 管饲喂养 肠内营养治疗的途径 (1) 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者 优点：简单易行 缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管 优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加 缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高 肠内营养治疗的途径 (2) 经皮内镜下空肠造瘘术 PEJ 在内镜引导下行经皮胃造瘘，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置 优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少