我国的公立医院体制改革.doc

我国的公立医院体制改革 ——历程、绩效、原因机制及政策建议 钟东波 [摘要]：本文在详细回顾我国公立医院体制改革历程的基础上，深入剖析公立医院体制改革的成效与问题，及其直接原因与更深层次的机制原因，提出选择适合的公立医院组织形式、改进与加强公立医院的治理、加强对政府的治理等改革政策建议。 [关键词]：公立医院；体制改革；政策建议 制度变迁的一个重要特征就是“路径依赖”（Path dependence），因为既往制度缺陷、弊端和问题，构成了推动制度演变的动力，同时历史也直接成为制度变迁的环境条件。因此，回顾与总结我国公立医院体制改革的历史经验，对于推进公立医院下一步的改革具有非常重要的意义。本文回顾了自20世纪70年代末我国实行改革开放以来公立医院体制改革的历程，简要总结到目前为止改革的绩效，并以对这一过程进行理论分析，试图揭示改革绩效与改革政策的联系，从而明确了下一步改革的现实起点、所要解决的问题以及所受的制约条件，同时也提供政策选择方面的若干经验教训。 一、我国公立医院体制改革的历程 中华人民共和国成立以后，我国政府通过将一部分人民解放军野战医院转为地方医院，并接收了一批旧政府和外国教会及慈善机构遗留下来的医疗机构，形成了最初的公立医院（陈海峰，1993）。建国初期，与新民主主义制度相适应，政府依然允许私人诊所和民营医院的存在和发展。卫生部（1951）规定：“凡是促进公立的、民营的和公私合营的医疗机构的互助合作，不得有所歧视”，使处于基层的个体诊所和联合诊所得到继续发展。在1950年，全国卫生系统从业人员61.3万人，其中私人开业人员48万人（占78.3%），集体所有制卫生机构0.3万人（占0.5%），全民所有制卫生机构13万人（占21.2%）（卫生部，1989）。随着第一个五年计划的实施，我国政府陆续投资建立了大批公立医院，逐步构建了公立医院服务体系。按照国民经济发展计划，除政府卫生部门所属医院外，还有工业及其它部门所属医院，形成多部门办医的格局。从1956年初开始，随着社会主义改造高潮的到来，部分民营医疗机构也转而实行同样的政策。但是，即使如此，到1965年底，全国城乡依然有个体开业人员4.4万人（卫生部，1980）。在文化大革命中，公私合营企业全部转变为社会主义全民所有制企业，个体开业医生被迫停业（全国只剩下1900名个体人员能挂牌行医，且主要是中医），一些联合诊所转为集体所有，我国民营经济类型的医疗机构也不复存在，在医疗领域只有全民所有制或者集体所有制的医疗机构（卫生部，1980）。 1978年党的十一届三中全会后，随着党的工作中心的转移，改革开放政策和现代化建设的不断推进，我国公立医院改革与经济体制改革相适应，经历了一个不断探索的历程。根据与经济体制改革的关系以及指导思想的不同，公立医院改革可以划分为如下四个阶段。 1.1978年12月至1984年底 这个时期，从1978年12月18日中共中央召开十一届三中全会的开始，至1984年底十二届三中全会作出《中共中央关于经济体制改革的决定》为止。在这个时期，我国的经济体制改革在农村取得巨大的成功，并从以农村经济改革为主，逐步转为向城市经济改革的全面推进。期间，1982年党的十二大提出“以计划经济为主，市场调节为辅”的方针，初步明确了社会主义公有制经济不能离开市场的作用。 当时医疗卫生行业面临的主要问题和形势是：（1）中央工作中心转移到社会主义现代化建设，工业建设发展，职工人数和城市人口增加，医疗服务不能满足人民群众日益增长的健康需求的需要；（2）由于十年浩劫，医疗卫生单位房屋失修，仪器设备破烂，医药卫生队伍青黄不接，领导水平低，技术水平低，规章制度不完善；（3）国民经济刚刚恢复，财政基础薄弱，卫生经费紧缺。 因此，自1979年初开始，卫生系统认真贯彻党的十一届三中全会精神，将卫生工作的重点转移到四个现代化建设服务的轨道上来，各级领导把主要精力放到业务方面，研究如何从思想上、组织上适应医药卫生现代化建设问题。针对当时财政基础薄弱，卫生经费紧缺的现实，卫生部总结历史经验，改变过去不顾主客观条件的可能，片面发展建设和扩大规模的做法，提倡实事求是，量力而行，重点提高现有机构的质量。主要措施是：（1）加强经济管理。（2）健全制度。（3）收费改革。（4）实行岗位责任制，调动积极性。 在经济管理方面，1979年元旦，当时的卫生部长钱信忠同志对新华社记者发表谈话，指出医疗卫生部门也要按经济规律办事，提出了运用经济手段管理卫生事业。1979年4月28日，卫生部、财政部、国家劳动总局联合发出《关于加强医院经济管理试点工作意见的通知》，在坚持医院是社会主义福利事业的前提下，提出要运用经济方法管理医院的业务活动和财务收支，以保证医疗、卫生预防、医学教育、科学研究等各