心律植入装置感染（cied）的诊断和临床分型.ppt

易患因素 心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣 先天性心脏病：室间隔缺损、动脉 导管未闭、F4 创伤性检查和介人性治疗（包括起搏器植入），各种内镜检查、心内直视手术、人工流产手术 临床表现 发烧 95% 关节痛 and/or 肌痛 25-45% 杂音 85% 脾大 25-60% 瘀斑 20-40% 出血点 10-30% Roth’s spots 5% Osler’s nodes 10-25% Janeway lesions 5% 临床栓塞 25-45% 神经系统症状 20-40% CIED临床特点 高龄老人、免疫低下多、感染全身反应不典型 与心律装置的植入有关（临时或各型永久起搏器） 感染部位在心律装置植入路径和右心腔内 除外周血管炎性反应和微小动脉栓塞外，肺栓塞、肺部感染（脓肿）亦不少见 赘生物多在电极导线、右心瓣膜或肺动脉 治病微生物多样、复杂（甚至条件致病菌） （一）囊袋感染 囊袋感染的诊断貌似容易，其实比较困难。 1.装置植入后1周时局部组织的炎性反应与真正的病理性（真性）感染。感染发生的时间窗与感染时间窗存在重叠，使两者鉴别十分重要。囊袋真性感染包括囊袋的蜂窝织炎、脓肿、皮下组织变薄、破溃等。在囊袋感染明确诊断前绝不能贸然打开囊袋，因为囊袋一旦打开，就几乎意味着要把植入系统全部拔除。 2.常见的真性感染多发在术后3月后，而植入系统的感染发生的时间平均超过一年，甚至在术后数年才发生。 TTE/TEE诊断IE的价值 对于有发热和心脏杂音的患者，心脏超声检查不应作为一种排除心内膜炎的常规检查。（除非有其它提示感染性心内膜炎的证据，否则心脏超声检查没有良好的的费用效益比） A 对所有疑为感染性心内膜炎的自体瓣膜性心内膜炎患者，TTE首选。 B 临床上中度或高度怀疑感染性心内膜炎，但TTE显像不清，应考虑作TEE检查。 A 临床上中度或高度怀疑感染性心内膜炎，TTE检查发现心内结构异常却不够感染性心内膜炎的诊断标准时，应进一步作TEE检查。 B 临床上高度怀疑感染性心内膜炎，TTE检查结果阴性或发现心内结构异常却不能确诊感染性心内膜炎者应行TEE检查。 B 如果TTE检查明显阳性，不需行TEE检查。 B 疑有人工瓣膜性心内膜炎者应行TEE检查。（TEE更易于检出脓肿） A 小 结 随着我国起搏器植入技术的普及和人口老龄化等因素影响，CIED发生率会不断增加 CIED患者临床表现多样、复杂，不适用于DUKE标准；血培养和赘生物的检测是CIED诊断的重要条件 CIED的预防和早期诊断、早期治疗可极大降低心律装置植入患者的致死致残率 Recommendations for Diagnosis of CIED Infection and Associated Complications TEE J Am Coll Cardiol 2013;61:1398–405) ICE ICE优于TEE 分组 TEE ICE 阴性 阳性 阴性 阳性 确诊IE组 12（27%） 32（73%） 0 44（100%） 疑似IE组 46（88%） 6（12%） 38（73%） 14（27%） 否定IE组 54（96%） 2（4） 53（95%） 3（5%） J Am Coll Cardiol 2013;61:1398–405) 赘生物的检出 心脏超声无法鉴别赘生物和血栓团块（两者的发生率分别为95%和5%，当患者没有其他感染征象，又无阳性血培养结果时，该团块有可能只是血栓团块） 肺CT和肺闪烁扫描法用于脓性血栓的检出 最近有报道称通过PET鉴别赘生物和血栓团块 Niewinski P, Jankowska E A, Cwynar A, et al. Differentiation between vegetation and lead associated thrombus - role of PET scan in difficult diagnostic process [J]. Kardiologia polska, 2010, 68(7): 797-801 PET在诊断IE中的作用 典型病例 47岁女性，PET诊断为IE 典型病例 47岁女性，PET诊断为IE PET在诊断CIED感染的优点和局限性 Advant ages of PET/CT Limitations of PET/CT 无创 患者暴露于双重示踪剂 18-FDG半衰期短，清除快 放射线 产生图像时间短（2h） 价格昂贵 对比力和空间分辨力强 对于4mm赘生物敏感性差 在无发热和菌血症情况下发现感染源 无循症证医学证据 在无心脏超声证据情况下诊断CIED感染 ICD导联产生伪影 为疑似CIED感染患者的治疗决策提供帮助（拔除或单纯抗生素治疗） 设备覆盖率低 18FDG-posi