循证医学病例报告icu心衰患者抗生素的合理化使用.ppt

循证医学病例报告ICU心衰患者抗生素的合理化使用 北京大学深圳医院ICU 罗华 张卫星 病历摘要-1 患者男,72岁.因“反复胸痛、胸闷12年，伴呼吸困难2年，加重4小时”于09-10-25入院 。 患者今年3月在外院因心梗行PCI术。既往有高血压病，吸烟史20余年，1－2包/日，戒烟1年 。 诉左侧胸痛、胸闷、呼吸困难，不能平卧,治疗中呕吐胃内容物数次。 查体：T36--38℃ ，P102次/分，R 27次/分， BP165/106mmHg， SPO2 94%，双肺呼吸音粗，可闻及满肺湿罗音及少许哮鸣音，心脏扩大，律不齐，未闻及明显杂音。双下肢轻度浮肿。 病历摘要-2 心电图示房性心动过速，下壁、侧壁可见Q波，V1-V3导联r波递增不良，下壁导联ST段上移。 胸片示双肺渗出性病变，双侧少量胸腔积液，心影增大。 血常规示白细胞计数 11.84ⅹ10^9/L、中性粒细胞百分率 53.4%。 B型钠尿肽 2400pg/ml； 肝功能: [ALT] 23.0U/L；[ALB] 35.3g/L；肾功能： [Cr] 165.6umol/L； [BUN] 9.66mmol/L; 心梗4项: (MYO) 405ng/Ml;(TnI) 0.48ng/mL；CK-MB 6.7ng/ml； 血气分析(含电解质):pH 7.233；pCO2 57.0mmHg；pO2 66.0mmHg, BE(B) -4.8mmol/L；K+ 3.43mmol/L。 胸片（10-25） 病历摘要-3 诊断: 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 陈旧性前壁心肌梗死 心脏扩大 窦性心律 心功能IV级（killip 分级） 2、高血压病3级(极高危组) 肾功能不全 3. Ⅱ型呼衰 4.肺部感染？ 治疗: 1.冠心病二级：抗血小板、抗凝、调脂； 2抗心力衰竭治疗，控制血压、维持循环，注意适量补液，补充容量； 3.呼吸机支持通气； 4.抗感染治疗 治疗反应 循证医学（Evidence-based medicine, EBM） 传统定义: “遵循科学证据的医学”。 经验医学VS循证医学 经验医学多关注于短期症状及临床指标的改善，至于这一治疗长期应用是否能够改善患者的生存状况，则并不在考虑之列。 循证医学以病死率或心脑血管等重要脏器损害并发症发生率等影响预后的指标作为观察的主要终点，强调的是治疗方式对长期预后的影响。 循证医学分类 第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的； 第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧； Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效； Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效； 第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。 循证医学证据分级 A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据 B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据 C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究。 如何用循证医学的思想来指导和规范临床治疗？ 三步走 1.提出问题 寻找证据：必威体育精装版科学 2.分析问题 利用证据：最佳证据（标准） 3.解决问题 评价证据：是否合理 临床问题 1. 心衰患者是否需要预防性使用抗生素？ 患者27日前无发热，痰不多，无明显感染体征，是否需要使用抗生素？ 检索到的国内证据： 临床经验证实：感染导致心衰会增加死亡率；心衰合并感染死亡率也会增加！ 证据一：专家建议（证据C级） （ 吴学思）：重症心功能不全病人，由于病情的需要卧床时间长，加之肺淤血，很容易引起肺部感染等并发症。肺部感染可加重和诱发心功能不全，因此，应使用抗生素预防肺部感染。 (宋大林）：老年人心衰大多由感染而引起，因此抗感染十分必要；如无明显感染征象，也应给予抗生素3天，预防继发感染。 证据二：《抗菌药物临床应用指导原则》P15 （夏国俊主编 2004年 中国中医药出版社）---心衰患者无需常规预防性使用抗生素。（证据C级） 各地心衰门诊的处方：不合理预防使用抗生素，耐药率升高！ 检索网址：/ 主题词：heart failure and antibiotics 证据三： AHA2007感染性心内膜炎预防指南CIRCULATION 2007，116（15）： 1736-1754 预防对象：心脏疾病患者的明显变化（没有提到心衰） ??? 有感染风险的患者：仅仅对于那些可能患IE产生不良后果的极高危因素的患者推荐使用预防措施，包括心