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循证医学与临床血液学 复旦大学附属华山医院 王小钦 循证医学Evidence-based Medicine 核心思想：任何医疗干预都应建立在新近最佳临床科学研究证据（current best evidence）的基础上。 目的：为了临床医疗决策的科学化，使病人得到最大的益处。 循证医学资源的主要类型 系统综述（系统评价）（Systematic review) 以循证医学为基础的实践指南(Practice guideline) 循证诊断和治疗建议的形成 系统综述(Systematic review) 决策分析(Decision analysis) 实践指南(Practice guideline) 系统综述和Meta分析法在临床血液学中的应用 系统综述（systematic review） 按照特定的病种和疗法 全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果 采用临床流行病学方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献 进行定量合成（Meta分析） 得出综合可靠的结论 口服铁剂治疗肾性贫血的有效性 羟基脲治疗镰状细胞病的有效性 肿瘤病人伴粒细胞减少的抗真菌治疗 META分析5-HT3受体拮抗剂和传统止吐药预防化疗后呕吐疗效的随机对照研究 孕妇常规铁剂和叶酸的补充疗法 集落刺激因子预防放化疗引起的中性粒细胞减少症 1、临床问题的提出（目的）： ?CSF减少感染，缩短住院天数，减少医疗费用 ?CSF价格昂贵，增加医疗费用 ? 临床应用CSF的指征和时机？ 2、文献检索情况： 4篇G-CSF预防肿瘤化疗后中性粒细胞减少性发热的RCT。5篇GM-CSF预防性应用的RCT。 3、文献评价情况： 恶性肿瘤化疗后预防性应用G-CSF的疗效，属于A级证据，应用GM-CSF的疗效，属于B级证据。 恶性肿瘤化疗后引起中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热应用CSF的证据，属于D级。 4、综合文献结果，解决临床实际问题： 恶性肿瘤化疗后CSF的预防性应用不宜常规使用，仅适用于具有中性粒细胞减少性发热的高危人群。 恶性肿瘤化疗后发生中性粒细胞减少，但尚未发生感染性发热者，不推荐常规应用。 高危人群： 化疗前就存在中性粒细胞减少 大面积骨髓放射线照射 有反复发生化疗后中性粒细胞减少发热病史者 免疫缺陷 开放性伤口 存在活动性感染 收集文献： 1999年11月前 Cochrane协作网登记的临床对照试验 Medline 相关文献的参考文献 会议论文 与这一领域的研究者联系 全面收集有关二性霉素B、二性霉素B脂质体、氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的随机对照文献，对照组是安慰剂或是空白对照 选择、评价文献：2名系统综述人员独立地评价上述试验的合理性、方法学、文献质量和数据。 最终符合纳入标准、符合质量标准的试验共29个，共3875例病人 统计分析： 8个临床试验证实二性霉素B可以减少深部真菌感染病死率（RR＝0.72） 3个试验证实二性霉素B脂质体同样可以减少病死率（RR＝0.74） 每33个病人应用二性霉素B，可以减少1例死亡 没有足够的证据可以证明氟康唑、酮康唑、咪康唑、伊曲康唑的应用可以降低病死率 结论： 二性霉素B是唯一有效的、可以降低深部真菌感染病死率的抗真菌药，可作为预防和治疗深部真菌感染的首选药物，用于中性粒细胞减少肿瘤病人合并深部真菌感染的经验性治疗。 氟康唑、伊曲康唑的应用对预防真菌感染有一定疗效，但不能降低深部真菌感染的病死率。 META分析评价?干扰素治疗滤泡型NHL的疗效 目的：诱导或强化化疗基础上加用?-IFN治疗滤泡型NHL是否提高疗效（长期生存率） 文献：1985-1997, 计算机和手工检索, interferons and non-Hodgkin’s lymphoma， 纳入标准：RCT，病例数10例， ?-IFN用于诱导或强化化疗中 病例数：2121例 结论：对于滤泡型NHL，在诱导或强化治疗时加用?-IFN，可以提高5年生存率13％，提高5年无病生存率20％。 以循证医学为基础的实践指南(Evidence-based Clinical Practice Guideline) 定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 美国血液学会编制的ITP实践指南（Blood 1996, 88: 3-40） 儿童ITP 的诊断和治疗 成人ITP的诊断和治疗 妊娠期ITP的诊断和治疗 ITP母亲致新生儿被动免疫引起血小板减少症的诊断和治疗 ITP药物治疗的建议(儿童） 儿童血小板3万/mm3, 无出血倾向或仅有轻度紫癜,不需要使用肾上腺皮质激素， IVIgG可作为常规初治方法。 儿 童血小板2万/mm3，有明显粘膜出血和血小板1万/