由医政绩效评价引出的思考.ppt

由医政绩效评价引出的 思 考 基于DRGs医院绩效评价体系的建立 2013年6月  DRGs是什么？  DRGs（Diagnosis Related Group System）是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的新方法。是指主要按照临床意义，依据病人住院所需的医疗服务数量及资源消耗强度所制定的一套病人分类方案。 DRGs are a patient classification system that provide a clinically meaningful way of relating the types of patients treated in a hospital to the resources required by the hospital. DRGs产生的背景 老年医疗保险基金（Medicare）和医疗救助基金（Medicaid）（1965年） 美国卫生总支出1965-1980年间由139亿美元激增至996亿美元，预计1990年达到3550亿美元 最初的DRGs是一个将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案，是用于根据消费水平和病情相似程度将住院病人分组的系统 美国国家卫生筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组--预付款制度付费方式 在公平有效地分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴 DRGs产生的背景 第一代DRGs（MEDICARE-DRGs） 1976年，耶鲁大学Fetter等。病例具有相同的临床特点和统一的住院天数 第二代DRGs （REFINED-DRGs） 1985年，美国国家卫生筹资管理局（CMS ）和耶鲁大学卫生系统管理组织。组内病例具有相同的临床特点、住院天数和卫生资源消耗 第三代DRGs（ALL-PATIENT-DRGs）1987年，纽约州卫生部和3M卫生信息系统。反映疾病的复杂性、病情的严重度和医疗服务的使用强度，临床相关性更紧密，包括了所有患者，对老年人保险数据收集系统的不足作了许多修订 DRGs产生的背景 第四代DRGs（SEVERITY DRGs）1993年，美国国家卫生筹资管理局。患者被分到次级分组的二次诊断严重程度最高的分组中，与附加诊断的数量无关 第五代DRGs（ALL-PATIENT REFINED-DRGs）第三代DRGs为基础。每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组 第六代DRGs（INTERNATIONAL-REFINED DRGs）：美国3M卫生信息系统。国际化的单病种分组系统 DRGs的分组原理 两个重要的辅助系统 ICD-9-CM（The International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification ） / ICD-10（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision ） CCs（Complications or Comorbidities System，疾病并发症与合并症系统） DRGs的分组原理 按照有无外科手术来划分 外科治疗病例尽可能按照所接受过的手术性质划分，对每一种主要疾病分类确定一个外科手术分级（自最复杂至最简单手术） 非外科治疗病例按主要诊断划分，其分级是按照资源消耗的多少来划分 按CCs分级 外科治疗病例和非外科治疗病例的二次诊断分成4个并发症和合并症复杂组，即无并发症和合并症、中度并发症和合并症、重度并发症与合并症及极重度并发症与合并症 年龄以及出院情况均可作为这些病例的复杂指数 DRGs的分组原理 以两个系列的四个次级分组，即疾病的严重程度和死亡危险程度2个系列，各分为轻微、中度、严重、非常严重（疾病严重程度和死亡危险程度）4个次级分组。 在给病人进行分组时，不仅考虑最严重的一个附加诊断，还考虑了各种二次诊断的相互作用，每个病人都分别在疾病严重程度和死亡危险程度中分组，即病人要分别在基本诊断分组、次级诊断分组的严重性、死亡危险程度中进行描述 DRGs的应用 DRGs-PPS（diagnosis related groups - prospective payment system） DRGs作为一种支付方式依据，以控制每个病例的医疗费用总量 同一DRGs组的病人，按固定支付标准支付 医院收入与治疗病例的实际成本无关 医院要以低于支付标准的成本来提供医疗服务才能有所结余 ——从经济上激励医院合理利用医疗资源，降低