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有限空间作业专家会诊检查表
有限空间作业专家“会诊”检查表
企业名称： 检查时间： 年 月 日
序号 检查内容 检查结果 整改意见 1 基
础
管
理
有限空间台账 2 安全机构设置和安全责任制 3 管理制度及安全操作规程 4 安全教育培训 5 有限空间作业外委外包的安全管理 6 应急管理 7 风险评估及警示标识 危险有害因素危害程度评估 8 控制危害的措施 9 危险因素危害公告栏设置 10 危险告知卡设置 有限空间作业专家“会诊”检查表
序号 检查内容 检查结果 整改意见 11 有限空间作业现场
安全条件确认 作业审批手续 12 安全交底 13 通风措施 14 检测与监控 15 劳动防护用品配备 16 监护人配置 17 安全警示标识设置 18 作业器材配备 19 应急救援器材配备 20 其他 检查人员（签字）： 企业负责人（签字）： 山西省安监局制表
附件3
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