“一波三折”的消化道出血范例.ppt

“一波三折”的消化道出血 首次消化道出血：脓血便 患者：男性，40岁。 主诉：“脓血便1年，加重1月余”。 现病史：患者2010年10月出现下腹隐痛，大便3-4?次/日，为黄软便，有时带脓血。无其他不适。 粪便常规：少量红细胞，白细胞满视野，粪隐血（+）。 粪细菌培养、抗酸染色及寄生虫均（-）。 血红蛋白132 g/L，血沉20 mm/1h。 外院结肠镜：阑尾开口周围黏膜充血、糜烂（图1），余结肠黏膜光滑；直肠黏膜血管纹理消失、充血、糜烂（图2）。 (2012年共识意见：UC病变多从直肠开始，呈连续性分布；左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见) 病理活检：阑尾周围急、慢性炎，偶见隐窝脓肿；直肠黏膜急、慢性炎，可见隐窝脓肿，少数上皮细胞轻度异型增生。诊断为溃疡性结肠炎（UC）。 （2012年共识意见：固有膜内弥漫性、急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿） 予柳氮磺吡啶（SASP）4g/d口服及1g/d灌肠治疗，排便次数减至1-2次/日，便血明显减少。 2011年8月自行停药，劳累后脓血便增至6-7次/日。 2011年9月发热，体温最高38℃，脓血便增至20次/日，腹痛明显。9月22日收入北京协和医院消化科。 （2012年共识意见：临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4-6 周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是UC 最常见的症状。超过6 周的腹泻病程可与多数感染性肠炎鉴别。) 入院检查： Hb 76?g/L，ESR?68?mm/1h，白蛋白 27?g/L，高敏C反应蛋白 95?mg/L。 CT：小肠未见明显异常，结肠弥漫性肠壁增厚、强化（图3）。 结肠镜：进镜至乙状结肠，见乙状结肠、直肠弥漫充血、水肿，溃疡，黏膜有自发渗血；有较多炎性息肉，部分呈铺路石样（图4和图5）。 活检病理：重度急、慢性炎。 （2012年共识意见：CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位；卵石样外观或纵行溃疡是CD表现之一。） （2012年共识意见：CD典型的CTE表现为肠壁明显增厚(＞4 mm)；黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征”；肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”。） 治疗措施?静脉应用琥珀酸氢化可的松300mg/d及支持治疗3d，病情无改善。患者拒绝手术治疗。 粪便难辨梭菌毒素及培养（-）。 巨细胞病毒（CMV）PP65抗原和DNA阳性。 给予更昔洛韦后便次降至5次/日，腹痛和便血减轻。 （2012年共识意见：重度UC：首选治疗用甲泼尼龙40-60 mg/d，或氢化可的松300-400 mg/d。治疗5d仍然无效，应转换治疗方案） （2012年共识意见：UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒(CMV)感染：重度UC 或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时，应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能。确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验(酶联免疫测定ToxinA/B)。确诊CMV感染可行结肠镜下活检HE 染色找巨细胞包涵体以及免疫组化染色和血CMV-DNA定量） 第一次临床讨论：UC的规范化诊治 一、该患者UC诊断可以成立吗？ 本例患者中年男性，慢性病程，急性加重。最初症状为脓血便，无其他表现，已除外常见的感染性肠病，第一次结肠镜见黏膜改变较典型，?UC诊断（直肠型、轻症）可以成立，此处有两点值得讨论。 （2012年共识意见：诊断要点在排除其他疾病基础上，可按下列要点诊断: ①具有典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备结肠镜和(或)放射影像学特征者，可临床拟诊；③如再具备黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；④初发病例如临床表现、结肠镜以及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访） 1.?阑尾开口周围炎症有无临床意义？ UC通常为连续性病变，但一部分非广泛型UC患者除直肠或左半结肠病变外，内镜下还有阑尾周围红斑（peri-appendiceal?red?patch，PARP）这样的临床表现。 文献表明，PARP现象约占非广泛型UC的8%，其组织学炎症程度与直肠平行。患者多为男性，其中半数患者的病情将会进展。 据此看来，本例PARP现象或许提示病情有可能加重，须密切观察。 2.?怎样看待直肠上皮的轻度异型增生？ 在炎症较重的区域腺上皮增生活跃，出现轻度异型增生应属正常，加之直肠型UC癌变风险较低且病史较短，因此这一现象的临床意义不大，但应注意监测和随访。 二、糖皮质激素治疗后病情无改善的原因是什么？ 按照改良Truelove和Witts评分标准，本例患者