RKU_神经阻滞解说.doc

外周神经阻滞教程上海交通医学院附属瑞金医院麻醉科朱詠第一讲 杂说1.缘起我与外周神经阻滞的结缘始于1990年代末。那是贝朗医疗（上海）国际贸易有限公司的一次有关神经刺激器的培训，我为德国专家做翻译，有幸首先接触到这一新型技术。随后我翻译了德国ULM康复医院（RKU）的《外周神经阻滞教程》第二版（增补版）。那时书印出后人见人爱，足以体现出大家对该技术的关心。2001年5月下旬德国ULM康复医院麻醉及危重医学科主任Mehrkens教授受邀访华，也在上海瑞金医院作了有关部位麻醉的演讲，并在手术室内进行了外周神经阻滞的示范。我们获益菲浅，在瑞金医院麻醉科主任于布为教授的领导下，当拥有了神经刺激器及刺激针后，逐步将现代外周神经阻滞技术应用于临床麻醉。蒙科主任信任和委派，我于2003年11月1日起具体负责主管瑞金医院骨科、伤科及小儿骨科的专科麻醉。在同事的协助下，推广了现代外周神经阻滞技术，充分地运用于上肢和下肢手术，得到了各相关科室病员及医护人员的肯定，同时也积累了一定的临床经验。先后四次举办了小范围的外周神经阻滞培训班，也积累了一定的教学经验。2006年9月15日至11月9日，我受于布为教授委派，至德国ULM康复医院从事临床麻醉工作，侧重于外周神经阻滞技术。在我心目中该院无疑是部位麻醉的一块圣地。到了那里之后，发现该科实际也是一个国际神经阻滞教学中心。在那里，我接触到各国前来学习的医生。9月29日Mehrkens教授退休，那时该院麻醉及危重医学科已增益为麻醉、危重医学及疼痛治疗科，现任科主任为Peter M. Geiger。他们拥有丰富的实践经验和多种卓有成效的阻滞技术。我在他们的指导下，虽然总的逗留时间不到两月，但通过亲手在病员身上的操作，印象颇深，感触颇多。此次回国，决定逐步将心得公布，与大家分享。只有大家都能掌握自如的技术才是最好的技术，也才能更好地为病员服务，从而方便我们的麻醉管理，缓和紧张的医患关系，为和谐社会的促成做出贡献。希望这是我们的共识。2.阻滞技术进阶第一态度问题。也接触过许多国内前来学习阻滞技术的同道。他们学习的热情很高，但似乎有一个共同点，即把所有注意力集中到阻滞的操作上，而忘了患者的存在。有些人甚至这样认为，“无非就打上一针，我开不开放静脉都无所谓。打完了我拍屁股走人，留他们手术医生忙活去吧！”其实建立起无创监护和通畅的静脉通路绝对必要。其实包括外周神经阻滞在内许多看似很安全的临床操作，永远只是相对安全。操作者应永远将病员的安危放第一位。只要遇见一例局麻药毒性反应或广泛平面阻滞，胆子肯定就大不了。我们可不能无知而无畏。我们不应在一些常识性的地方跌跟头。第二如何从技术上保证安全度？新型局麻药，现代的神经刺激器或超声设备，可供挑选的多种型号的刺激针和留置导管，只是从“硬”技术上提供了一定的安全度，我觉得“软”技术更为要紧。“软”技术即为“针感”和操作过程中对各种临床现象的诠释所谓“针感”，无非是在操作过程中，操作者能够体会出穿刺针接触不同层次组织带给自己的不同感受。操作过程中对各种临床现象的诠释将在以后各论中展开。许多同志可能认为自己已经身经百战，只想学高深的“绝技”。但是若换了一种技术手段，可能还是需要一段熟悉和适应的过程，而在这一阶段，一不当心就易出事。耐心地从简单的阻滞做起，培养自己良好的“针感”。我们在随后所讨论的阻滞技术均以神经刺激器定位外周神经。相关的各种设备和解释将结合专项技术予以说明。先举三个例子，初级水平的股神经阻滞（第二讲）；中级水平的坐骨神经阻滞（第三讲）；高级水平的腰丛阻滞（第四讲）。第二讲 股神经阻滞应用解剖股神经来自腰神经丛（腰2，3，4）。它向下穿行，通过腰肌纤维之间，并从腰肌的下缘“钻”出来，行走于腰肌和髂肌之间。最后，股神经在腹股沟韧带下“走”向大腿，其纤维也开始“躺”得更平。在那里股神经紧挨着股动脉，与股动脉相比，位置要稍深。在腹股沟皱褶处，股神经被髂筋膜覆盖，一部分腰肌和耻骨回肠韧带将股神经与股血管隔开。由于股神经存在这一天然屏障，所以“血管旁盲目注药”局麻药很难通过血管筋膜。与腰肌间隙阻滞相反，股神经阻滞是一种针对腰神经丛向尾端分支的前侧入路。常被称为“三合一”阻滞。确定好穿刺点，一次注药可阻滞三支神经（股神经、闭孔神经和股外侧皮神经）。然而，RKU的临床研究提示，大腿的感觉支配首先是由股神经和它的皮肤分支提供的。另外被大家广为接受的是：腹股沟附近进行股神经阻滞，由于局麻药沿筋膜下向外侧弥散，股外侧皮神经可获阻滞效果，但即使给予足够容量的局麻药，闭孔神经不能够被阻滞。因为髂腰肌等围裹在神经周围，成为局麻药难以逾越的屏障，在注药的同时一般向外侧扩散，但很难向内侧和背侧扩散。股外侧皮神经和闭孔神经分布区域显示很大的变异。而且，它们在临床上常常不能作为独立的分布区域表现出来。股骨