β受体阻滞剂在治疗心律失常中的应用解说.doc

β受体阻滞剂在治疗心律失常中的应用 从 200 年前发现洋地黄以来， b 阻断剂呢是心脏疾病用药物治疗的一个最大的一个突破。为什么这么说呢，我们心血管大夫可以回顾一下，从高血压、冠心病、心衰、心率失常、以及预防猝死这些都离不开 b 阻断剂。 自从 1956 年 james blake 博士发现这个抑制肾上腺素和去甲肾上腺素能够减少心绞痛和心脏事件以来呢，这 30 年来 b 阻断剂在疾病的治疗上取得了非常大的进展，因为这个原因， 1988 年， james Black 博士荣获了一个诺贝尔生理学奖。可见 b 阻断剂在我们的疾病治疗上起到多么大的作用，可以说是一个里程碑式的贡献。 那我们这节课呢主要讨论的是 β 阻断剂是怎么治疗心律失常的。我们主要讨论三个内容，第一个内容呢是 β 阻断剂治疗心律失常的机制。第二个呢，就是 这个药物呢 能够治疗哪些类型的心律失常。第三个呢，就是临床上我们如何选用和使用 β 受体阻断剂。 首先我们来先看一下， β 阻断剂是如何起到抗心律失常作用的。我们都知道抗心律失常药物分为一二三四，四大类， β 阻断剂呢属于第二类，包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔这、这些类型的药物。那么阻断 β 受体呢可以说兼有一三四三种抗心律失常药的作用。 可以说呢 b 阻断剂是一种广普的抗心律失常药，那么它究竟是通过哪些作用，来起到广普的抗心律失常药的这种作用呢 ? 其实 b 阻断剂是一个非常单纯的药物，就由于它非常的单纯，它也是非常伟大的。也就是说我们治疗一个病，就像我们说的打蛇打到七寸上，治疗一个病也是要抓住它的节点，他的关键点，那么就可以起到非常好的作用。 b 阻断剂主要是选择性的与 b 肾上腺能这种受体结合，然后竞争性的、可逆性地拮抗 b 肾上腺素能的作用，也就是说起到一个逆转交感激活，不但是对离子通道。而且对其他的一些交感过度激活的一些不良的作用。所以呢 b 阻断剂主要是通过拮抗交感激活来起到抗心律失常的作用。那么我们在下面看一下，它究竟是怎么样通过拮抗这个交感的激活来抗心率。 抗心率失常的机制呢基本上包括了以下这些特点，一个是对于心肌细胞的这个离子通道的作用，这个是我们耳熟能详的。第二点呢它的中枢性的抗心律失常作用非常重要，尤其是在防猝死这方面。第三个就是交感越激活、尤其是出现交感风暴的时候，作用是最明显、最有效的，是明显优于其他的抗心律失常药的。第四个呢它是一个病因学的治疗，也就是它除了作用于离子通道以外呢，它能够作用于冠心病，高血压，这些导致心律失常的病因，也就是说它既治标又治本。 我们首先来谈一下 b 阻断剂通过拮抗这个交感的激活，是怎么来起到一个治疗离子通道的这样一个作用。我们首先来简单的回顾一下，就是交感兴奋对离子通道有什么样的影响，我们看某些诱因可以引起交感的兴奋，比如说运动啊，或者说生气呀，情绪的变化呀，以及病人发生缺血呀，这些心衰呀，这些疾病，在这些疾病状态下呢，交感容易激活，就释放儿茶酚胺，儿茶酚胺与 b 受体结合以后，通过霉素的作用，我们叫连锁的瀑布反应。那就可以看到我们这个字越写越大，也就是说它起到一个一个加急的一个瀑布的反应，通过这种作用呢，心肌细胞膜上的离子通道发生了改变，钠钙内流是增加的，钾钙流也是增加的。那我们来看一下，这些离子通道的改变，是怎么样起到一个导致心率失常。 那么交感兴奋了以后呢， b 受体被激动，就和 G 蛋白耦联，激活腺苷酸环化酶， cAMP 的生成就增多了， cAMP 我们都知道它是以个第二性史，它增加以后呢，起到一个传递的作用，使蛋白激酶 A 磷酸化，最后导致了一个钙离子通道和钠离子通道的改变。钙钠内流的增多，以及钾外流的增多。 那么钙内流增加以后呢，可以使动作电位的 2 相缩短，钠离子快流，快速内流之后呢，加快了 0 级的除极速率，还有就是钾离子外流。 那么离子通道出现这些改变，和钙、钠、钾的内流和外流的改变之后，会出现什么样的情况呢，最后就导致 4 相的自动化除极速率增快，那么意味的异常自律机制增加，也就是不该它发放冲动的这个地方呢，它的触发活动增加，心房 / 心室肌自律性增加，也就是造成房性或者室性的心率失常。第二个呢，不应期缩短之后呢，传导改变，出现一个折返性性的心律失常，这里面也就包括了触发，折返。第三个呢，就是室颤的阈值下降，也就是说病人容易发生室颤，这个就是交感激活，对心脏传导或对心脏的一些影响。 知道了这一点呢我就知道为什么交感神经过度激活，甚至于交感风暴的时候，会出现最严重的结局，也就是恶性室性的心律失常，室颤，猝死，我们为什么叫恶性呢也就是说它容易导致死亡。所以呢交感风暴，我们是特别特别重视的。 我们刚才讲了，交感神经兴奋之后，会造成离子通道的改变，会造成心律失常，触发活动增加，意味着自律性增加以及传导的改变和折返。那么如