输血管理指标.doc

杏花岭区中心医院输血管理目标考核标准 督查日期： 年 月 日 督查科室： 序号 督查内容 缺陷扣分 扣分 得分 P170 依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床用血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 有“临床用血管理实施细则”和考核办法。 临床有输血管理的相关制度和实施细则。 有输血管理委员会会议记录。 有输血管理委员会对临床用血管理职能的资料。 有相关的培训记录。 以上每缺一项扣2分 【B】 科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与该井成效评价，有记录。 缺一项扣2分 【A】 输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职， 有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 缺一项扣2分 P170 有临床用血相关具体制度与规范。A、有输血不良反应处理规范。B、有应急用血预案。C、有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。D、有采集血标本的流程。 有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 缺一项扣2分 【B】 输血科和各临床科室（手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 缺一项扣2分 【A】 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 缺一项扣2分 P172 医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。 医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。 缺一项扣2分 【B】 职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）和利用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。 缺一项扣2分 【A】 合理用血相关评价指标（输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。 缺一项扣2分 P173 1、为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。2、医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 缺一项扣2分 【B】 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2、输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价。 缺一项扣2分 【A】 职能部门每季度对各临床科室及医师个人用血权限的认定 缺一项扣2分 P173 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液储存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。A、血液的出入库记录完整率为100%。B、供、受血者血型复查率为100%。C、血液有效期内使用率为100%。D、用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。E、临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）2、使用检测技术为核准可适用的检测技术。 缺一项扣2分 【B】 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。 缺一项扣2分 【A】 职能部门按照制度和流程落实监督检查，问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 缺一项扣2分 P174 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范、且保存。A、凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。B、按照规范开展输血前检验项目：血型（包括RHD)交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。C、交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或试验方法。D、血液发出后受血者和献血血标本于2-6度保存至少7天。E、输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人双核对、签字制度 临床输血记录合格率和保存完整率100%。 缺一项扣2分 【B】 【A】 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 职能部门按照制度和流程落实监督检查对存在问题缺陷追踪评价，有改进成效 缺一项扣2分 P175 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。A、有计算机管理设施用于血液管理。B、有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子