ACEI与心力衰竭20070408.ppt

大量证据表明ACEI对心衰益处明显 ? 迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心力衰竭的临床试验 （包括8308例心力衰竭患者） ? 所有39项试验均证实，在利尿剂基础上加用ACEI， 均能改善临床症状。 使死亡的危险性平均下降24％(95%可信限13~33%) ? 亚组分析进一步表明，ACE抑制剂能延缓心肌重构， 防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者 这些临床试验奠定了ACE抑制剂作为 心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位 39项试验的荟萃分析结果显示了ACEI对心衰的显著益处 ACEI治疗心衰的循证医学证据 以下情况须慎用 血肌酐显著升高（3 mg/dl，265μmol/L） 高钾血症（5. 5mmol/L） 有症状性低血压（收缩压90 mmHg) 经处理改善后再决定是否应用ACEI 左室流出道梗阻,如:主动脉瓣狭窄、 肥厚性心肌病 ? ACEI的诸多有益作用是由Ang-(1-7)和缓激肽（BK）介导的 ? ACEI 抑制ACE后： ? 减少AngⅡ的生成；提高Ang-(1-7)水平 ( 作用于RAS系统） ? 减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平（作用于KKS系统） ? ACEI抑制RAS系统，激活KKS系统，其在降低血压、保护靶 器官的作用中起着同等重要的作用 ? ACE-I对实验动物心肌重构和生存的有益影响优于ARB OPTIMAAL结论 本研究显示氯沙坦并不比卡托普利占优势， 而且次于卡托普利 根据 OPTIMAAL研究: - 对这组人群不推荐使用氯沙坦 - ACEI 仍是有并发症的急性心梗患者一线治疗 ELITE Ⅱ ：主要结果 3152名充血性心力衰竭的老年患者随机分组：服用氯沙坦（50mg，每日1次）或卡托普利(50mg，每日3次) ACEI vs ARB CHARM-Added: Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation CHARM - 合用组：首要终点 ACEI可应用于: 已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常（ IIb B ） 血管扩张剂不能应用于无症状的轻、中度AR；左室功能正常 的患者 。因这类患者即使不治疗，预后也良好 血管扩张剂也不能应用于无症状的AR伴左室功能异常的患者，因这类患者是手术的对象，而血管扩张剂不能替代手术 结 论 ACEI 适 用 于 所有没有禁忌症的心衰患者 中国ACEI专家共识心力衰竭部分由同济医科大学 戴闺柱教授执笔完成； 本共识与欧美相关共识及指南无矛盾之处，只是个别阐述方式不同； 本共识晚于欧美相关共识及指南2-3年，因此，吸纳了必威体育精装版试验证据； 本共识增加了ACEI在心脏瓣膜疾病中的使用内容； 本共识的制定过程中，得到百时美施贵宝公司全程赞助 CIBIS III n=1010 NYHA class II or III LVEF 35% 单药治疗: 比索洛尔 靶剂量 10mg qd x6月 n=505 或: 依那普利 靶剂量 10mgbidx6月 n=505 继以: 上述二药合用x6—24月 结果: 二组间无论疗效或耐受性, 均无差别 提示: ACEI 或 ?-blockers 均可作为首选药物 用于心衰患者 ACEI 与 β 阻滞剂 ACC/AHA 2005 ? 应用中等剂量ACEI 加β受体阻滞剂的患者较之增加 ACEI剂量者----对改善症状和降低死亡的危险性更为有益 ? 患者在应用β受体阻滞剂前, ACEI并不需要用足至高剂量 因为β受体阻滞剂的临床试验中, 大多数患者并未用高剂量 ACEI ? 患者已在应用中等剂量ACEI者，加用β阻滞剂即可使死亡 RR↓ ESC –2005 ? 应用β 阻滞剂，应有应用ACEI的背景 ACEI 与 β 阻滞剂 ? 应用中等剂量 ACE I及早加用 β 受体阻滞剂 ? 既易于使临床稳定 ? 又能早期发挥 β 阻滞剂，降低猝死的作用 ? 和两者的协同作用 ACEI与β受体阻滞剂，孰先孰后并不重要 关键是——二药合用才能发挥最大的益处 ACEI 与 β 阻滞剂 中国ACEI共识 ACEI vs ARB比较及合用 ACEI vs ARB OPTIMAAL研究未能证实