ARDS的机械通气2008年10月.ppt

8th Respiratory Support UpdateOctober 23, 2008 ARDS的机械通气 北京协和医院 杜斌 病例摘要 男性, 70岁, 2001年1月9日入院 咳嗽, 咳痰12天, 发热4天, 呼吸困难1天 12天前: 咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力 4天前 寒战高热, 体温39.5?C CXR: 肺部感染, 右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效 1天前: 呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg) 病例摘要 入ICU时 BT 37.2?C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 ?g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音 病例摘要 呼吸功能支持(SIMV + PSV) FiO2 100% PEEP 10 cmH2O SpO2 92% 循环支持 羟基淀粉500 ml扩容无效 DA 13 ?g/kg/min – NE 1.2 ?g/kg/min BP 110/70 mmHg 病例摘要 ARDS的机械通气 保护性通气策略 小潮气量 适当的PEEP ARDS肺的形态学 FRC and EELV reduction in ARDS pts From L. Puybasset, et al. Regional distribution of gas and tissue in acute respiratory distress syndrome. I. Consequences for lung morphology. Intensive Care Med 2000; 26: 857-69. ARDS肺的形态学 “婴儿肺”的概念 保持通气的肺仅相当于正常肺的20 - 30% ARDS患者肺容积的减少并不意味着胸腔内容积的减少, 仅是气体被组织所替代 ARDS: 机械通气的设置 主要目标 维持血气水平正常 氧气 二氧化碳 通过给予超过生理水平的潮气量, 且不限制气道压力 呼吸机设置 PEEP 10.9 ? 4.2 cmH2O Vt 11.5 ? 2.2 ml/kg RR 16.8 ? 9 bpm PIP 39.4 ? 8.6 cmH2O 机械通气相关性肺损伤(VALI) VALI: 动物试验证据 VALI: 临床试验证据 ARDS潮气量的选择: 临床试验 ARDS Network Low VT Trial 满足ALI/ARDS诊断标准 36 hr 呼吸机设置 容量辅助控制通气模式 潮气量: 6 vs. 12 ml/kg PBW Pplat ? 30 vs. ? 50 cmH2O RR 6 - 35 bpm以使pH达到7.3 – 7.45 I/E比: 1.1 – 1.3 氧合指标: PaO2 55 – 80 mmHg/SpO2 88 – 95% 在第四次中期分析后试验终止(疗效分析n = 861; 组间病死率差异p = 0.005) ARDS Network: 小VT改善病死率 ARDS Network: 主要预后指标 无器官功能衰竭天数 ARDS Network: 其他发现 在ALI/ARDS患者, 6 ml/kg PBW潮气量通气策略可导致: 小VT组(6 ml/kg) PaO2/FiO2较低 较高的RR防止CO2潴留 对支持治疗的需求没有差异(升压药-IV输液-液体平衡-利尿剂-镇静) 病死率降低~10% 器官衰竭较少 血液IL-6和IL-8水平较低 全身性感染治疗指南 感染诱发ALI/ARDS的机械通气 ALI/ARDS患者的目标潮气量为6 ml/kg理想体重(1B) 平台压力的最初目标? 30 cmH2O。评价平台压力时考虑胸廓顺应性因素(1C) ARDS的机械通气 答案在于 小潮气量通气! 小潮气量通气? 小潮气量通气: 并非实际体重 体重误差 10% 47% 体重误差 20% 19% 身高误差 10% 0% (PBW/Measured body weight = 0.83) 小潮气量通气: 理想体重 男性 = 50 + 0.91 x (Ht - 152.4) 女性 = 45.5 + 0.91 x (Ht - 152.4) 如果PaCO2 ?… 若Pplat不高, 可适当增加潮气量 维持Pplat 30 cmH2O 若Pplat升高 增加呼吸频率 减少解剖死腔 CO2潴留… CO2潴留… CO2潴留… 增加RR的益处? 增加RR的风险! 增加RR的风险! 增加RR的风险! 死腔通气量 减少死腔通气量 减少死腔通气量 标准HME及长约15 cm的管路 死腔60 + 55 ml = 115 ml 仅有长约15 cm的管路 死腔55 ml Vd/Vt ? 6% (p = 0.01) PaCO2 ? 5 (p = 0.007) 无HME及管路