第六章 尿路结石.doc

　　　 大纲要求 1.概述 （1）形成结石的因素（2）尿路结石成分及性质（3）病理生理 2.上尿路结石 （1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗 3.膀胱结石 （1）临床表现（2）诊断（3）治疗 　　 第一节　概述 　　　　上尿路结石（肾和输尿管）　　下尿路结石（膀胱和尿道）　　上多于下　　　　一、形成结石的因素　　1.流行病学因素　　（1）性别和年龄：好发于25～40岁，男：女为3：1。　　我国上尿路结石男女比例接近，下尿路结石男明显多于女。　　儿童：2～6岁。　　女性——两个高峰，25～40岁和50～65岁。　　老年男性：与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发膀胱结石。　　（2） 水分摄入：　　大量饮水——能减少尿中晶体形成；　　出汗过多——有利于尿结石形成。　　（3） 饮食和营养：　　营养状况好——易形成肾结石——草酸钙、磷酸钙；　　营养状况差——易形成膀胱结石——尿酸。　　（4）疾病：　　遗传性疾病：胱氨酸尿症、家族性黄嘌呤尿　　甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿症、高草酸尿症以及尿路梗阻和感染　　（5） 职业：高温作业、飞行员、海员、外科医师、办公室工作人员等发病率较高。　　（6） 种族：美国白人比有色人种患尿石症的多。　　（7） 地理环境和气候：山区、沙漠、热带和亚热带地域发病率较高。我国南方发病率明显高于北方。 　　2.尿液改变　　（1）形成尿结石的物质排出增加：　　长期卧床、甲状旁腺功能亢进者——尿钙增加；　　痛风——尿酸排出增多；　　高草酸尿症。　　（2）尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：　　枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等。　　（3）尿pH值改变：　　碱性尿——易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；　　酸性尿——易形成尿酸或胱氨酸结晶。　　（4）尿量减少：尿液中盐类和有机物质的浓度增高。　　（5）尿路感染：尿基质增加，使晶体黏附。　　3.泌尿系解剖结构的异常　　尿路狭窄、梗阻、憩室——尿液滞留及感染，尿液中晶体或基质在该部位形成沉淀——有利于结石形成。　　　　二、尿路结石成分及性质　　草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。　　　　尿路结石成分及性质 　 特点 X线 草酸盐结石 棕褐色，质硬，粗糙，不规则，多为桑葚状 易显影 碳酸钙、磷酸镁胺结石 与尿路梗阻和感染有关，易碎，表面粗糙，不规则，鹿角状，灰白色、黄色或棕色 可见多层现象 尿酸结石 质硬、光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色 不显影 胱氨酸结石 罕见的家族性遗传性疾病所致，质硬，光滑，呈蜡样，淡黄或黄棕色 　　　　三、病理生理　　A.较长时间急性完全性梗阻——肾功能完全丧失，而肾积水不明显。　　B.慢性不完全性梗阻——肾积水、肾皮质变薄，肾功能逐渐受损甚至丧失。　　C.长期尿路梗阻感染——可引起癌变。　　D.其它——局部损伤、出血、感染及炎性或瘢痕狭窄。　　 第二节　上尿路结石 　　一、临床表现——主要症状：疼痛和血尿　　　　1.疼痛　　（1）肾结石——可引起肾区疼痛，伴肋脊角叩击痛。　　（2）肾盂内大结石及肾盏结石——可无明显临床症状，活动后出现上腹或膜部钝痛。　　（3）输尿管结石——可引起绞痛。　　典型的表现：疼痛剧烈难忍，阵发性发作，位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟、睾丸或阴唇。　　结石在中段输尿管——放射至中下腹部。　　结石在输尿管膀胱壁段——伴膀胱刺激征。　　结石在输尿管口——尿道和阴茎头部放射痛。　　2.血尿——肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见。　　有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。　　注意：不是所有的结石患者都有血尿（如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动，如：肾盏小结石，则可能没有血尿）。　　3.恶心、呕吐——【从考试的角度，注意此项表现！】　　输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。　　4.膀胱刺激征　　结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。　　5.并发症　　（1）急性肾盂肾炎或肾积脓继发症状：畏寒、发热、寒战。　　（2）肾积水。　　（3）尿毒症——尿路完全性梗阻导致。　　（4）尿路感染——小儿上尿路结石。　　　　二、诊断和鉴别诊断　　1.病史和体检：　　与活动有关的肉眼血尿和疼痛+肾区叩击痛，典型肾绞痛时可能性更大。　　2.实验室检查　　尿常规：镜下血尿。合并感染时可有脓尿。　　尿pH值：　　A.尿酸、胱氨酸结石——酸性；　　B.磷酸盐结石——碱性；　　C.草酸钙结石——中性或弱酸性。　　3.影像学检查　　（1）X线检查——